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| A |
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Resúmen
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Anualmente, millones de
personas son asisitidas en todo el mundo a consecuencia de un traumatismo severo de
cráneo. Una elevada proporción de ellos, fallece y muchos más quedan con impedimentos
permanentes. Si fuera posible demostrar fehacientemente que la infusión con corticoides
administrada en un lapso breve de tiempo reduce estos riesgos, aún que más no fuera en
un pequeño porcentual, esto afectaría el tratamiento de unos pocos cientos de pacientes
por año, protegiendo a miles de la muerte o la discapacidad. |
Al combinar los resultados
de todos las investigaciones clínicas aleatorizadas llevadas a cabo sobre este tema, se
observa que el riesgo de muerte entre los que recibieron corticoides es un 2% menor que
entre quienes no lo recibieron. Sin embargo, el intervalo de confianza del 95% (IC95%)
cubre desde una reducción de la mortalidad del 6% hasta un incremento del 2%. Por lo
tanto, el resultado global es compatible tanto con daño producido por el tratamiento como
con un acotado beneficio.
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El estudio CRASH pretende
determinar fehacientemente el efecto de la infusión de corticoides administrada en un
lapso breve de tiempo sobre la mortalidad y discapacidad a consecuencia de un traumatismo
severo de cráneo.
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Para detectar o refutar
beneficios de pequeña magnitud, varios miles de paciente con traumatismo severo de
cráneo deben ser aleatorizados para recibir una infusión con corticoides o una control.
Tal grande cantidad solamente será alcanzada si se logra que cientos de médicos y
enfermeras de los departamentos de emergencia participen del estudio. Dado el habitual
exceso de trabajo de esas unidades, se ha tenido en cuenta que la participación en CRASH
sólo les demande una mínima tarea adicional. No se solicitan examenes especiales ni
modificaciones a la manera en la que conducen habitualmente a estos pacientes, siendo
ínfima la cantidad de datos requeridos. Los pacientes participantes en el estduio no
están impedidos de ser enrolados en otros estudios.
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Crash está
diseñado para determinar fehacientemente el efecto de los corticoides sobre los sucesos
muerte o discapacidad a consecuancia de traumatismo severo de cráneo
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1. Fundamentos
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Corticoides
en el traumatismo de cráneo |
Anualmente, millones de
personas son asistidas en todo el mundo a consecuencia de un traumatismo severo de
cráneo. De ellas, cerca de un millón fallece mientras que una cantidad similar queda
discapacitada [1], frecuentemente con profundos efectos
sobre la calidad de vida de los afectados y de quienes los cuidan [2]. Si un tratamiento tan sencillo como un curso breve de
corticoides es capaz de producir un beneficio moderado, valdría la pena su aplicación
regular. Por ejemplo, si los corticoides reducen el riesgo de muerte en 2% (2 puntos
de porcentaje), de 15% a 13% y reducen el riesgo de discapcidad permanente en una magnitud
similar, de cada 500.000 personas tratadas se podrían evitar unos 10.000 muertos y otros
tantos discapacitados permanentes. Un potencial beneficio de esa magnitud es imposible de
demostrar fehacientemente sin una evidencia proveniente de un estudio aleatorizado que
incluya una gran cantidad de pacientes. Si, por ejemplo, 10.000 pacientes son asignados
aleatoriamente a recibir infusión de corticoides y otros 10.000 a recibir una infusión
placebo, una reducción del 15 a 13% debería detectarse, mientras que si la reducción
alcanza al 12%, sería seguramente detectada. Por el contrario, un estudio que involucre a
unos 2.000 pacientes, probablemente sea incapaz de detectar esas diferencias.
|
Hasta el presente, todos los
estudios aleatorizados realizados sobre el tema que nos ocupa han sido pequeños: el mayor
incluyó solamente unos pocos centenares de pacientes. La sumatoria de todos los estudios
sólo llega a unos 2.000 pacientes (Figura 1) [3].
Cuando se combinan todos los estudios precedentes, el riesgo de muerte en el grupo tratado
con corticoides parece ser un 2% menor que el grupo tratado con placebo, pero el IC95% va
desde una reducción de hasta el 6% a un incremento del 2%. (Esta reducción global de la
mortalidad de 39% al 37% corresponde a un odds-ratio de 0.91, IC95% 0.74 a 1.12; el
odds-ratio para muerte o discapacidad que surge de estos estudios es 0.90, IC95% 0.72 a
1.11). Por lo tanto, el resultado global de estos estudios dice que el tratamiento tanto
puede producir un pequeño beneficio como uno nulo o aún perjudicial. Sin embargo, dichos
estudios son demasiados pequeños como para permitir aceptar o refutar confiablemente
cualquier probabilidad
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Figura 1. Resultados
agregados de mortalidad de 13 estudios aleatorizados de corticoides en traumatismo de
cráneo publicados antes de 1997
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Corticoides
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Control
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Cantidad
de pacientes
|
1,061
|
1,087
|
Cantidad
de muertes
|
396
|
422
|
|
(37%)
|
(39%)
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Beneficio absoluto de los
corticoides: 2%, indicando que prevendrían 1 muerte por cada 50 pacientes tratados. Sin
embargo, la síntesis del resultado de los estudios precedentes también es complatible
con falta de benefico o aún un pequeño perjuicio.
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Corticoesteroides
en la injuria espinal |
Recientes evidencias del
beneficio de la administración de corticoides en pacientes con injuria espinal, ha
renovado el interés sobre su posible papel en la injuria cerebral. El Second US National
Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS 2) compara la administración de metilprednisolona
durante 24 horas versus placebo en 333 pacientes con injuria espinal aguda [4]. A los seis meses, los pacientes que habían recibido
esteroides parecían tener una mayor recuperación de su actividad motora y sensación
tactil. Un estudio japonés sobre lo mismo [5] informa
resultados similares. Otros estudios más recientes sobre el efecto de la
metilprednisolona en esta patología sugiere mayor recuperación neurológica cuando el
tratamiento se aplicó durante 48 horas en lugar de 24 [6].
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Elección
de la dosis |
La degeneración neuronal
post-traumática puede involucrar a procesos de peroxidación lipídica [7], y en gatos [8,9] y
ratones [10] este mecanismo puede ser inhibido por la
metilprednisolona [11], siendo de 30 mg/kg la dosis a
la que se logra el máximo efecto. La dosis de esteroides utilizada en algunos de los
estudios clínicos precedentes sobre traumatismo de cráneo fue, sin embargo, mucho
más baja que esa [3], y por lo tanto los resultados de
un estudio sobre la administración precoz de metilprednisolona en dosis suficiente como
para inhibir la peroxidación lipídica, potencialmente podrían mostrar mayor beneficio
que los presentados en la Figura 1. Además, el estudio CRASH ha sido diseñado para
determinar con confiabilidad suficiente:
|
 |
el
efecto de la infusión con alta dosis de corticoides sobre los sucesos muerte y
discapacidad, a consecuancia de un traumatismo severo de cráneo, y |
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el
efecto de dicha infusión sobre el riesgo de infección ó hemorragia gastrointestinal en
tales pacientes. |
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2.Características del estudio
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Resumen
|
CRASH es un estudio a gran
escala, simple, placebo controlado sobre los efectos de la administración de
corticosteroides durante 48 horas sobre la mortalidad y la discapacidad neurológica, en
adultos con traumatismo de cráneo y trastornos de la conciencia. Podrán ser incluídos
en el estudio aquellos pacientes de 16 años o más, que han sufrido un traumatismo
de cráneo con trastornos de la conciencia, si el médico responsable del mismo por alguna
razón no está suficientemente convencido de si la administración de corticoesteroides
sería beneficiosa para el paciente.
Los centros participantes dispondrán de cajas numeradas
conteniendo droga o placebo. La aleatorización se hará por vía telefónica, llamando a
un centro de referencia, mediante una línea gratuita en servicio durante las 24 horas. A
través de la misma, en uno o dos minutos el equipo tratante será informado de que
número de caja de tratamiento utilizar. La droga o el placebo de cada caja está
disponible en solución salina y luego de una dosis de carga de una hora, se mantendrá
una infusión constante durante 48 horas (o lo más próximo posible a 48 horas). No se
requiere del empleo de otro tipo de pruebas asociadas, pero si se deberá llenar un breve
formulario a las dos semanas de la implementación del tratamiento (o si se produce la
muerte anticipada o el alta del paciente antes de cumplir ese plazo). |
Cantidad
requerida de pacientes
|
Dos factores capitales
determinan la cantidad de pacientes requeridos para un estudio. Ellos son la estimación
de la frecuencia del evento y la magnitud del efecto del tratamiento. |
Estimación de la frecuencia
del evento:
En un estudio aleatorizado multicéntrico reciente, realizado
en pacientes con traumatismo de cráneo, con criterios de inclusión similares a los de
CRASH, el riesgo global de muerte entre los controles fue del 15%, con un riesgo de un
desenlace desfavorable (muerte, incapacidad para trabajar, o necesidad de rehabilitación)
del 43%.12 Este estudio aleatorizado es uno de
los más recientes que contemplan la administración de corticoesteroides en el
traumatismo de cráneo y sería razonable esperar un riesgo de desenlaces desfavorables
similares en el estudio CRASH. |
Magnitud del efecto del
tratamiento que podría detectarse:
Dado que un 2% de ventaja en la supervivencia, para una
intervención tan simple y ampliamente practicable como la administración de
corticoesteroides representaría un beneficio válido, este estudio ha sido planeado a fin
de poder detectar un beneficio de esta magnitud. |
Cantidad requerida de
pacientes:
Si la verdadera diferencia en la incidencia de muerte es de
15% versus 13%, entonces habría una probabilidad del 65% de que un estudio que involucre
a 10.000 pacientes alcance 2P<0,01 y un 95% de probabilidad de que un estudio que
involucre a 20.000 también la alcance. Estos cálculos aseguran que el estudio se halla
bien protegido contra una intervención desfavorable del azar. Sin embargo, podría
esperarse que los resultados verdaderos no se hallen muy distorcionados por el azar, y
realmente sean de 15% versus un 13% de mortalidad. En estas condiciones, un estudio con
10.000 pacientes arrojaría 2P=0.004 y un estudio con 20.000 pacientes, 2P=0,00004. Esto
resulta más que suficiente para permitir algunos subanálisis exploratorios vinculados a
distintos grupos de pacientes que podrían obtener mejores beneficios con el tratamiento.
|
Eligibilidad
|
Pacientes
con traumatismo de cráneo de 16 o más años de edad, dentro de las 8 horas de producida
la injuria, que no estén plenamente lúcidos (cualquier anomalía en la escala de
Glasgow), excepto aquellos para los cuales la administración de corticoesteroides se
halla claramente indicada o contraindicada.
|
Todos los pacientes con
traumatismo de cráneo quienes, en ausencia de sedación, y bajo observación en el
hospital alcanzan una puntuación de14 o menos en la Escala de Glasgow y se hallan dentro
de las 8 horas de la injuria, son elegibles para participar si tienen al menos 16 años de
edad. Aunque el ingreso de pacientes al estudio está permitido hasta transcurridas 8
horas desde la injuria, cuanto antes se incie el tratamiento sería mejor para el
paciente. |
No existen otros criterios
de exclusión preespecificados, ya que el criterio fundamental de elegibilidad es la
incertidumbre del médico responsable de la atención del paciente, sobre si es adecuado o
no el empleo de corticoesteroides en un determinado paciente adulto con un
traumatismo de cráneo.13 Aquellos pacientes en los
cuales el médico a cargo tiene una clara indicación para la administración de
corticoesteroides, como tal vez aquellos que padecen de un traumatismo agudo de la médula
espinal, no deben ser incluídos en el estudio. Tampoco deben serlo aquellos para
los que existe una clara contraindicación a la administración del fármaco. En
consecuencia, todos aquellos pacientes con traumatismo de cráneo y alteración del estado
de la conciencia, para los cuales existan dudas o controversias respecto a la utilidad de
la administración de corticoesteroides, son potencialmente elegibles para ser
aleatorizados y la mayor cantidad de tales pacientes posibles deben ser considerados para
su inclusión en el estudio.
|
La heterogeneidad en las
características de los pacientes ingresados al estudio, no sería una muestra de
debilidad sino de fortaleza para el mismo. Por lo tanto, si son incluidos pacientes con
una amplia gama de características, es factible para un gran estudio como éste,
determinar cuales sería el tipo de pacientes que más se beneficiaría con el
tratamiento.
|
|
Condiciones
especiales de elegibilidad: Ninguna.
La exclusión rutinaria de pacientes con padecimientos
gastrointestinales o embarazadas es innecesario, salvo que el médico a cargo del paciente
considere estas situaciones como una contraindicación definitiva para su
participación. |
Notas:
(1) Este régimen de administración de corticoesteroides en
corto plazo, no debería ocasionar hemorragia digestiva severa ni incremento en la
incidencia de infecciones.
(2)Aunque el uso prolongado de coticoesteroides durante el
embarazo puede afectar el desarrollo adrenocortical, el tratamiento instituido de corto
plazo que involucra el plan del estudio no debería tener repercusiones de este
tipo. |
Consentimiento
|
Los pacientes con
traumatismo de cráneo y alteración del estado de conciencia pueden estar incapacitados
para otorgar su consentimiento para participar en el estudio. Dado que en una situación
de emergencia como ésta no sería apropiado dilatar la iniciación del tratamiento a la
espera de que el consentimiento sea obtenido, el médico a cargo deberá tomar la
responsabilidad del ingreso del paciente al estudio. Además, las recomendaciones de los
comités de ética intervinientes serán respetadas en todos los casos. La
información pertinente sobre las características del estudio para los pacientes y sus
familiares estará disponible en cada una de las cajas con el tratamiento.(Apéndice 1) |
Asignación
aleatorizada
|
A los pacientes que cumplen
con los criterios de elegibilidad, se los aleatorizará y administrará el tratamiento
asignado, lo más rapidamente posible. La aleatorización se hará por vía telefónica
mediante un servicio gratuito de llamada al centro coordinador y el procedimiento no
insumirá más de dos minutos. Las preguntas que serán requeridas por el operador para la
designación de la caja de tratamiento a instituir se detallan en el Apéndice 2. La
asignación aleatorizada se hace por medio de una computadora que dará el número de
identificación de la caja de tratamiento asignada a ese paciente, que será una de las
disponibles en el centro solicitante. Una vez que la intervención ha sido asignada, es
necesario conocer el resultado de lo ocurrido al paciente, aún si el tratamiento fue
interrumpido por cualquier motivo o no suministrado. |
Tratamiento
del estudio:
|
Cada una de las cajas de
tratamiento del estudio CRASH contiene:
|
|
11
x 2g ampollas de metilprednisolona (MP) o placebo. |
|
1
x 20 ml de agua estéril para inyección (para usar con la dosis de carga) |
|
1
x 100 ml frasco de NaCl al 0,9% (para usar con la dosis de carga) |
|
Etiquetas
del estudio CRASH (para adosar a los frascos de infusión y a la historia del paciente)
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Hoja
de información para el paciente y el formulario de evolución a corto plazo |
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Tratamiento
|
Ampollas
|
Dosis (MP o placebo)
|
Carga
|
1
|
2g en 1 hora
|
Día 1
|
5
|
0.4 g/hora durante ~24 horas
|
Día 2
|
5
|
0.4 g/hora durante ~24 horas
|
|
Dosis de
Carga
|
2g MP (o placebo) en
100mL de infusión administrados en 1 hora:
|
1. Agregue 20mL de agua
estéril para inyección a una ampolla de 2g y mezcle bien.
2. Agregue el contenido de la ampolla al envase de 100mL de
solución de NaCl al 0,9% provisto en la caja.
3. Infunda la totalidad de la solución resultante en una
hora |
Dosis de
Mantenimiento
|
0.4g/hora durante 24
horas a un ritmo de infusión de 20mL/hora (MP o placebo):
|
1. Retire 100mL de un envase
de 500mL de solución de NaCl al 0,9% (para dar lugar a agregar la medicación)
2. Agregue 20mL de agua estéril para inyección por cada una
de las 5 ampollas de 2g y mezcle bien.
3. Agregue el total (100mL) a la solución mencionada en el
punto 1.
4. Infunda a un ritmo de 20mL/hora durante 24 horas
5. Repita el mismo procedimiento durante las siguientes 24
horas (día 2). |
N.B. Dado que los menores de
16 años están excluidos, es que se recomienda una dosificación fija. El regimen de
tratamiento es similar an empleado en los estudios NASCIS-2 y NASCIS-3 sobre el
efecto de la MP en la injuria espinal aguda.
|
Eventos
adversos inesperados:
|
Las reacciones
anafilácticas por la administración IV de corticoesteroides son
extremadamente raras, pero deberán ser tratadas por el medio que el médico a cargo
considere más idóneo para el caso. Una posibilidad es la administración de 0,5 mg de
adrenalina por vía intramuscular, es decir 0,5 mL de una solución de 1 en 1000 (1
mg/mL).14. Es de esperar que la capacidad de cobertura
de un anestesista las 24 horas esté disponible en todos los hospitales participantes. Si
un efecto adverso serio e inesperado ocuriera y el mismo fuera atribuible al tratamiento,
este evento debe ser registrado y reportado mediante un llamado al centro de
aleatorización, disponible las 24 horas, el cual informará del hecho al centro
Cordinador Central de CRASH. |
En general, los
episodios de hemorragia gastrointestinal y las infecciones no requieren ser
informados por esta vía, dado que algún incremento en su incidencia podría esperarse
tras la administración de corticoesteroides. Sin embargo, los diversos eventos esperables
en el curso de un traumatismo de cráneo, si bien no deben reportarse por vía
telefónica, deben ser rutinariamente monitoreados en todos los pacientes y registrados en
formulario de evolución inmediata.
|
Procedimiento
de desenmascaramiento ante una emergencia
|
No es habitual la necesidad
de desenmascarar el tratamiento. Si alguna condición que contraindica la administración
de corticoesteroides se desarrollara luego de que el paciente ha sido incluido en el
estudio, (vg. hemorragia digestiva severa), simplemente se suspenderá la intervención.
El desenmacaramiento nunca fue necesario en el estudio NASCIS sobre la administración de
MP en el traumatismo de la médula espinal.[4], y
deberá llevarse a cabo tan sólo si se diera el caso en el cual el médico a cargo del
paciente entendiera como imprescindible conocer si el paciente esta recibiendo droga o
placebo (vg. sospecha de anafilaxis debida a los corticoides). En aquellos casos en que la
urgencia del desenmascaramiento es considerada necesaria, se deberá llamar al centro de
aleatorización y comunicar el nombre del médico que solicita el desenmascaramiento y el
número de la caja de tratamiento empleada (si está disponible). El operador informará
entonces si el paciente esta bajo el régimen de tratamiento activo o placebo. |
Medidas de
Resultado
|
Las medidas principales de
resultado, son: |
|
Muerte
por cualquier causa ocurrida durante las dos semanas posteriores a la injuria. |
|
Muerte
o invalidez (requiere la asistencia de terceros) al sexto mes a contar desde el
traumatismo |
|
La muerte
durante la hospitalización, las complicaciones y la recuperación en el corto plazo deben
ser registradas en el formulario de evolución a corto plazo, el cual puede ser completado
desde los datos que constan en la historia clínica del paciente. No se requiere de
ninguna otra información.
|
La
recuperación en el largo plazo, debe ser evaluada a los seis meses por medio de un
cuestionario que será enviado por correo por el centro cordinador de CRASH, o mediante
una entrevista telefónica. Esta etapa no involucra ningún trabajo extra por parte
de los hospitales que colaboran con el estudio.
|
Analísis de los datos
|
Se
efectuará la comparación de las medidas de resultado primarios, considerando a todos
aquellos asignados a recibir metilprednisolona versus todos los que fueron asignados a
recibir placebo, respetando el principio de intención de tratamiento.
Se llevará a cabo un análisis estratificado tomando en
consideración el tiempo transcurrido desde la injuria a la iniciación del tratamiento y
según la gravedad del trauma calificado según la escala de Glasgow. Se efectuarán
comparaciones del riesgo de infección y de sangrado gastrointestinal. |
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3. Organización del estudio
|
Comité Conductor
|
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Dr. Colin Baigent
|
Profesor Richard Peto
|
Profesor Michael Bracken
|
Dr. Ian Roberts
(coordinador)
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Profesor David Chadwick
(presidente)
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Dr. Peter Sandercock
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Sra. Barbara Farrell
|
Profesor Graham Teasdale
|
Sra. Gabby Lomas
|
Profesor David Yates
|
|
Comité Independiente
de Monitoreo de Datos
|
|
Profesor Rory Collins
|
Profesor Stephen MacMahon
(presidente)
|
Profesor Stephen Haines
|
Profesor Charles Warlow
|
|
El Comité Independiente de
Monitoreo de Datos conducirá los análisis intermedios sobre mortalidad y morbilidad
ocurrida a los pacientes incluidos al estudio. Ellos advertirán al Comité Conductor si
las comparaciónes entre los grupos en estudio proveen (i) una prueba indudable de la
existencia de una diferencia en los resultados entre los grupos tratamiento y control,
(ii) evidencia de que debería cambiarse sustancialmente la elección del tratamiento en
aquellos pacientes sobre los cuales los médicos están, a la luz de la evidencia actual
provista desde otros estudios, en la incertidumbre sobre si administrar o no
corticoesteroides en pacientes con traumatismo de cráneo.[15]
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Responsabilidades
de los Colaboradores
|
La coordinación del estudio
dentro de cada uno de los centros participantes, estará a cargo de un coordinador local,
que deberá:
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 |
Discutir
el estudio con los clínicos, neurocirujanos y enfermeras del equipo encargado de la
asistencia de los pacientes traumatizados y asegurarse que quede claro el objetivo del
estudio y sus procedimientos. Como elementos de apoyo existen posters y presentaciones en
PowerPoint que facilitan el logro de este objetivo. |
|
Asegurarse
de que los pacientes con traumatismo de cráneo elegibles para el estudio serán
considerados rápidamente como candidatos para participar del estudio. |
|
Garantizar
que el formulario de evolución temprana sea completado oportunamente. |
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|
Responsabilidades
del Centro Coordinador
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Proveer
los materiales para el estudio y un servicio de aleatorización y desenmascaramiento
activo durante las 24 horas. |
|
Brindar
regularmente a los colaboradores información sobre los progresos del estudio |
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Ayudar
a garantizar la recolección completa de los datos al alta del paciente y de su evolución
a los seis meses. |
|
Responder
a cualquier pregunta generada desde los centros colaboradores vinculadas con el estudio.
|
|
|
|
Publicaciones
|
El éxito de CRASH
dependerá fundamentalmente de la colaboración del personal de enfermería y de los
médicos de los hospitales participantes. Por lo tanto, el crédito del estudio será
asignado a ellos en las principales publicaciones y los colaboradores de cada centro
participante será nombrado personalmente en el informe principal. |
Indeminizaciones
|
El estudio CRASH esta
patrocinado por el Medical Reserch Council (MRC) y no por las empresas que manufacturan la
metilprednisolona. El MRC acepta toda la responsabilidad conferida por el patrocinio del
estudio y por lo tanto se hace responsable por cualquier daño (no consecutivo a
negligencia) sufrido por los pacientes como consecuencia de su participación en el
estudio. |
Financiación
del estudio
|
El MRC financia solamente
las reuniones vinculadas con el estudio y los costos de la organización central.
Pharmacia & Upjohn ha donado la droga y el placebo, pero el diseño, administración y
financiación del estudio son enteramente independientes de estas empresas. La
metilprednisolona no es un producto nuevo. En realidad, los grandes estudios con este tipo
de drogas, involucrando muchos hospitales, son importantes para futuros pacientes pero
pueden llevarse a cabo sólo si aquellos que colaboran lo hacen sin exigir un pago por
ello (excepto para rembolsar algún gasto local menor que pudiera surgir).
|
|
4. Referencias
|
1.
Jennett B, Teasdale G. Management of head injuries. Philadelphia: FA Davies, 1981.
2. Jennett
B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975;1: 480-4.
3. Alderson P, Roberts I.
Corticosteroids in acute traumatic brain injury: systematic review of randomised
controlled trials. BMJ 1997;314:1855-9.
4. Bracken
MB, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomised controlled trial of methylprednisolone or
naloxone in the treatment of acute spinal cord injury. N Eng J Med 1990;322:1405-11.
5. Otani
K, Abe H, Kadoya S, et al. Beneficial effect of methylprednisolone sodium succinate
in the treatment of acute spinal cord injury (translation of Japanese). Sekitsui Sekizui J
1994;7:633-47.
6. Bracken
MB, Shepard MJ, Holford TR, et al. Administration of methylprednisolone for 24 or 48 hours
or tirilazad mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injury. Results
of the Third National Acute Spinal Cord Injury Randomized Controlled Trial. National
Acute Spinal Cord Injury Study. JAMA 1997;277:1597-604
7.
Demopoulos HB, Flamm ES, Seligman ML. Further studies on free radical pathology in the
major central nervous system disorders: effects of very high doses of methylprednisolone
on the functional outcome, morphology, and chemistry of experimental spinal cord impact
injury. Can J Physiol Pharmacol 1982;60:1415-24.
8.
Anderson DK, Saunders RD, Demediuk P. Lipid hydrolysis and peroxidation in injured spinal
cord: partial protection with methylprednisolone or vitamin E and selenium. Central
Nervous System Trauma 1985;2:257-67.
9.
Braughler JM, Hall ED, Means ED, et al. Evaluation of an intensive methylprednisolone
sodium succinate dosing regimen in experimental spinal cord injury. J Neurosurg 1987; 67:
102-5.
10.
Hall ED. High dose glucocorticoid treatment improves neurological recovery in
head-injured mice. J Neurosurg 1985;62:882-7.
11. Hall
ED. The neuroprotective pharmacology of methylprednisolone. J. Neurosurg 1992;76:13-22.
12. Gaab
MR, Trost HA, Alcantara A, et al. Ultrahigh dexamethasone in acute brain injury. Results
from a prospective randomised double-blind multi-centre trial. Zentralblatt fur
Neurochirurgie 1994;55:135-43.
13.
Collins R, Doll R, Peto R. Ethics of clinical trials. In: Williams C, ed. Introducing New
Treatments for Cancer. Chichester: John Wiley and Sons Ltd, 1991.
14.
Ewan PW. Treatment of anaphylactic reactions. Prescribers' Journal 1997;37:125-32.
15. Peto
R, Pike MC, Armitage P, et al. Design and analysis of randomised clinical trials requiring
prolonged observation of each patient. 1. Introduction and design. Br J Cancer
1976;34:585-612.
|
|
Apéndice 1. Hoja de Información para el paciente y sus
familiares
|
Este hospital está
participando de una investigación experimental internacional para hallar mejores
tratamientos para los pacientes que sufren un tramatismo severo de cráneo |
En este hospital, a todos
los pacientes con tramatismo severo de cráneo les es administrado el tratamiento habitual
de emergencia. También les será colocado un "goteo en su brazo", y por su
medio le será provisto el tratamiento del estudio.
|
El líquido administrado por
el goteo es una solución salina conteniendo una substancia inactiva (placebo) o con un
esteroide (llamado metilprednisolona). Cual de las dos le será administrada depende de
una elección al azar realizada por una computadora ubicada en la ciudad de Oxford (Reino
Unido). Los médicos a cargo del paciente desconocen cual de las dos alternativas le está
siendo administrada. Esta información se conserva en una lista confidencial en el centro
de investigaciones.
|
A todos los pacientes se les
proveerá la mejor asistencia posible, independientemente de cual tratamiento del estudio
estén recibiendo.
|
Los esteroides podrían
ayudar en la recuperación del paciente al disminuir levemente el edema cerebral que
acompaña al traumatismo de cráneo, pero a su vez, pueden poner al paciente más proclive
a padecer una infección. El estudio espera demostrar que producen mayor beneficio que
complicaciones, pero aún no se sabe. Ya están participando muchos hospitales de Gran
Bretaña y de otros países, puesto que para alcanzar la respuesta se deben incluir varios
miles de pacientes con traumatismo severo de cráneo.
|
El estudio no requiere
ningún examen de laboratorio o práctica adicional, pero completaremos unos
sencillos formularios que serán remitidos al centro coordinador que dirige el estudio.
Seis meses después del traumatismo nos contactaremos con el paciente para saber de su
evolución. Toda esta información personal será utilizada en forma estrictamente
confidencial por parte de los investigadores y no será difundida bajo ninguna
circunstancia.
|
Si usted tiene alguna
pregunta, por favor pregunte a su médico.
|
Muchas gracias
|
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