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Investigación
Controlada Aleatorizada Multicéntrica
Internacional sobre Amnioinfusión
Centro Coordinador Central: Universidad de Laval Quebec, Canadá
Centro Coordinador Regional para Latinoamérica: Instituto Argentino de Medicina
Basada en las Evidencias
Buenos Aires, Argentina
I. Fundamentos
El Líquido Amniótico Meconial (LAM) es un desorden
frecuente asociado con un aumento en el riesgo de morbilidad tanto neonatal como materna.
La morbilidad neonatal incluye al síndrome de aspiración de liquído amniótico meconial
(SALAM) y sus secuelas, depresión respiratoria y acidosis1. La morbilidad
materna asociada con LAM incluye a la intervención cesárea por la indicación de
compromiso fetal real o supuesto. La amnioinfusión (AI) o infusión transcervical de
solución salina en la cavidad amniótica, es una técnica simple utilizada para prevenir
SALAM neonatal. Un posible beneficio secundario es la reducción en el riesgo de cesárea.
Los estudios existentes indican que AI es un enfoque2 prometedor
pero las limitaciones metodológicas de los mismos impiden que se obtengan conclusiones
firmes al respecto.
II. Objetivos
El principal objetivo de esta investigación es determinar si una
política de practicar AI ante la presencia de LAM espeso impide que el feto /
recién nacido muera o experimente SALAM moderado /severo.
Los objetivos secundarios son evaluar los efectos de AI en otros indicadores
de morbilidad neonatal (complicaciones respiratorias, resucitación con intubación,
acidosis neonatal, convulsiones y sepsis) y en morbilidad materna (cesárea,
complicaciones severas posiblemente relacionadas con AI, morbilidad infecciosa y febril).
El estudio también evaluará los puntos de vista maternos sobre AI, así
como también, los costos asociados de una política de AI en relación con su
efectividad.
III. Revisión de la literatura específica
III.1 Frecuencia, Etiología y Morbilidad
asociada con LAM
El LAM está presente en el 7% a 22% de los partos a término3,4
, aumentando entre 23% y 52% de nacimientos >42 semanas1,5,6,7 . Los
mecanismos que influyen en la liberación de meconio abarcan funciones hormonales8,9 y
neuroregulatorias8 . En algunos casos, puede ser un hecho fisiológico que
refleja madurez en el sistema gastro-intestinal fetal10,11,12 . Sin embargo,
bajo condiciones de laboratorio, los fetos animales liberan meconio al ser sometidos a
reiteradas compresiones de cordón o hipoxia13,14. En los fetos humanos, las
compresiones del cordón umbilical, vía respuesta vagal, pueden provocar aumento en la
motilidad gastrointestinal y disminución en el tono del esfínter anal liberando
meconio 15.
El SALAM es la patología neonatal más seria asociada con LAM. A pesar de
ser relativamente poco frecuente (1-2%), 1, 16, 17, 18 el índice de casos
fatales es alto, variando del 5% al 40% 16, 17, 18,19.
Aproximadamente la mitad de los niños con SALAM requieren ventilación
mecánica16. Entre las complicaciones serias que resultan del LAM se encuentran
el neumotórax, las convulsiones y la muerte. El riesgo de SALAM depende de la
consistencia del meconio. El 95% de los recién nacidos con SALAM nacen con LAM espeso
20. En un estudio realizado por Rossi sobre 238 recién nacidos, el 2.9%, 4.6% y 19%
de los expuestos a LAM leve, moderado y espeso, respectivamente, desarrollaron SALAM21.
La patofisiología del SALAM continúa siendo motivo de controversia. Se cree
que resulta de la aspiración de meconio, ya sea con las primeras respiraciones o justo
antes de nacer en aspiraciones intrauterinas. La asfixia intrauterina (la cual provoca
LAM) puede ser el principal factor causal de SALAM 20 . Janovic y Nguyen22
destacaron que el grado de destrucción del pulmón no estaba relacionado con la
cantidad de meconio en el tejido pulmonar sino con el grado de hipoxia y acidosis presente
en el parto. Es muy probable que la patofisiología del SALAM involucre varios
componentes, tales como, una respuesta inflamatoria producida por el irritante químico
(meconio) a nivel del alveólo; una obstrucción mecánica que produzca actelectasia
distal y neumotórax causado por un efecto “bola-válvula” en las vías aéreas
, hipoxia y acidosis, ya sea precediendo el desorden o como resultado del mismo, lo que
lleva a un aumento en la resistencia vascular pulmonar; a undesajuste en la
ventilación/perfusión como resultado de una disfunción vascular y vías aréreas; y por
último, una reducción de la producción de surfactante en las dañadas células
alveolares23 .
La frecuencia de acidosis neonatal se incrementa con el LAM24 .
Sin embargo, la importancia de la acidosis neonatal en la función respiratoria y en la
discapacidad neurológica a corto y largo plazo continúa siendo incierta. Rossi21 descubrió
que un pH de 7.15 en sangre de cordón era predictor de cuidado intensivo neonatal por
SALAM. Contrariamente, Hernandez16 no encontró que un pH < 7.20 en
sangre de la arteria umbilical sea un indicador independiente de la necesidad de
ventilación neonatal. Low25 demostró que se observa mayor grado de
déficit neurológico a medida que aumenta la severidad de la acidosis metabólica medida
en la arteria umbilical. Por otro lado, muchos investigadores26, 27, 28no
pudieron demostrar relaciones estadísticas entre acidosis y el resultado neurológico a
largo plazo.
El LAM incrementa la morbilidad materna. Los índices de intervenciones
cesáreas son altos ante la presencia de LAM (35% de promedio en los grupos de control de
las investigaciones de AI por LAM) 29-37. La intervención cesárea está muy
relacionada con morbilidad febril posparto, con la necesidad de transfusión y duración
de la estadía hospitalaria38. También puede interferir con la relación
materno-infantil y con el amamantamiento; y además aumentar la posibilidad de depresión
post-parto39, 40; así como también tener consecuencias psicológicas
posteriores incluyendo fatiga crónica y una mayor necesidad de apoyo psicológico41.
Sin embargo, LAM no es, en sí mismo, un indicador de necesidad de parto inmediato. Las
decisiones en éste respecto deben estar basadas en indicadores más específicos del
estado del feto como mediciones del índice cardíaco fetal y evaluaciones de gases
sanguíneos en el feto.
III.2 Estrategias para reducir las secuelas
del LAM
III.2.1 Evaluación fetal durante el
parto e intervención cesárea
El LAM es considerado como una indicación de monitoreo electrónico fetal
continuo (MFE). Varios autores han señalado un aumento en la incidencia de anormalidades
de la frecuencia cardíaca fetal asociadas con la presencia de LAM16, 21, 24,
42. Rossi21 informó que en presencia de LAM, la taquicardia fetal y las
deceleraciones variables y tardías son factores de riesgo de SALAM. Hernández16
registró un aumento (26-veces) en el riesgo de requerir ventilación asistida cuando
taquicardia fetal persistente era asociada con LAM.
La variabilidad a largo plazo disminuida y la ausencia de aceleraciones en la
frecuencia cardíaca fetal (FCF) son también considerados factores de riesgo con
resultados adversos. Contrariamente, Krebs43 descubrió que el pronóstico
de los fetos con trazados anormales de FCF ante la presencia o ausencia de meconio era
similar a aquella observada en la ausencia del mismo.
Las evaluaciones de los gases sanguíneos fetales (EGSF) proveen una rápida
indicación del estado ácido-base y su uso como auxiliar de MFE ha demostrado
reducir la probabilidad de diagnósticos falsos de sufrimientofetal.
Específicamente en el contexto de LAM, Baker y otros44 realizaron muestreos
sanguíneos desde el cuero cabelludo en 156 fetos, 108 de los cuales no tenían anomalías
del MFE en el momento de la muestra. Entre este último grupo, sólo 3 tenían un pH
<7.20. En los fetos donde los registros fueron interpretados como anormales en el
momento de la muestra, aproximadamente el 10% tenía un pH <7.20. La Sociedad de
Obstetras y Ginecólogos de Canadá45recomienda que la EGSF sea efectuada como
complemento del MFE. Otros46 consideran que la muestra de cuero cabelludo fetal
es inconveniente, invasiva y difícil de implementar. Además, si se practica EGSF en
mujeres con HIV positivo o con hepatitis B, el riesgo de transmisión viral puede
aumentar. Clark46 opina que la cuidadosa interpretación de trazados de FCF
puede reducir los falsos resultados positivos y evitar la inconveniencia y los riesgos
potenciales asociados con EGSF durante el parto.
III.2.2 Manejo de las vías aéreas neonatales
Los primeros datos47 sugerían que la entubación
endotraqueal rutinaria y la succión agresiva en las vías aéreas superiores de los
niños nacidos con LAM espeso podrían reducir el riesgo de SALAM. Posteriormente,
estudios con controles históricos descubrieron que la ocurrencia de SALAM no cambia con
la implementación de una política agresiva de cuidado de las vías de aire superiores17,
48 . En una investigación clínica aleatorizada, infantes vigorosos y a término
nacidos con LAM, fueron sometidos a entubación o a succionamiento rutinarios o a
succionamiento orofaríngeo y naso faríngeo con entubación selectiva basándose en la
observación de la dificultad respiratoria49. La morbilidad respiratoria
posterior era más frecuente entre los sometidos a una política de entubación rutinaria.
Una segunda investigación recientemente concluida ha demostrado resultados similares50.
Estas observaciones han llevado al consenso de que laringoscopía, con entubación
traqueal y succionamiento son generalmente innecesarios en niños nacidos a través de LAM
y pueden ser reservados para infantes deprimidos que requieren ventilación con presión
positiva51.
III.
2.3.Amnioinfusión
Primeramente, se utilizó la AI para disminuir las deceleraciones variables y
persistentes de la FCF o para prevenir la ocurrencia de deceleraciones ante la presencia
de oligohidramnios52. Muchas observaciones apoyan la racionalidad de
este enfoque. Existe una relación inversa entre el índice de fluído amniótico y la
ocurrencia de LAM, las deceleraciones de la FCF, las intervenciones cesáreas y las bajas
puntuaciones de Apgar53 . Se observó que un índice de líquido amniótico de
<5 cm tenía un valor predictivo positivo de 50% para cesáreas subsecuentes indicadas
por sufrimiento fetal54. Se ha asociado la presencia de oligohidramnios en
pacientes con membranas intactas al comienzo del trabajo de parto con un aumento en la
concentración de peroxidasas lipídicas en la sangre del cordón arterial neonatal55
.Las peroxidasas lípidicas son el producto de la acción de los radicales libres
sobre membranas celulares, las cuales a su vez pueden ser el resultado de acidosis
láctea. Una investigación aleatorizada sobre AI en pacientes con oligohidramnios
preparto demostró una reducción en las peroxidasas lipídicas en la sangre del cordón
arterial umbilical asociadas con la intervención56 . Los resultados de las
investigaciones52, 57-64 que evaluaron la AI en presencia de oligohidramnios o
deceleraciones variables de la FCF65, sugieren que la AI es efectiva para
prevenir o reducir las referidas deceleraciones. En estos estudios, la AI redujo el riesgo
de cesárea (razón de ocurrencia típica (ROT): 0.5; IC95%: 0.3- 0.7) y parto vaginal
instrumental (ROT: 0.5, IC95%: 0.2?0.9). Sin embargo, no hubo evidencia de beneficio sobre
los indicadores del estado neonatal. No se menciona en estas investigaciones un intento de
unificar los criterios de diagnóstico para la intervención ante la presencia de patrones
de FCF poco satisfactorios o el uso de pH del cuero cabelludo fetal como un complemento
del MFE.
La técnica de AI también ha sido aplicada a mujeres con LAM. En este
contexto, la AI podría actuar a través de dos mecanismos posibles: (1) al reducir la
compresión mecánica del cordón umbilical se corregiría o prevendrían compresiones
umbilicales recurrentes, las cuales derivan en acidemia fetal, una condición que
predispone a SALAM; (2) al diluir el meconio reduciría sus efectos mecánicos e
inflamatorios participes de la patogénesis del SALAM.
Hasta la fecha se conocen diez investigaciones aleatorizadas sobre AI por LAM29-37,
66, incluyendo un total de 1702 participantes. En todas ellas se exigía LAM
moderado o espeso como criterio de inclusión. El método de AI variaba según la
investigación. La solución salina se administraba a temperatura ambiente ó a
37 °C. La AI era iniciada por una infusión del bolo de 0.5 - 1.0 litros en un
período de 20 minutos a una hora. Los volúmenes adicionales se administraban de acuerdo
con un cronograma fijo en algunos estudios mientras que en otros estudios, sobre la base
del índice del líquido amniótico según mediciones ecográficas o sobre la de la
amniorrea (un estudio). El ritmo de la infusión de mantenimiento varió de 129 a 180
ml/hr. El rango de los volúmenes totales administrados fue de 550 a 1400 mls. La
política del manejo de las vías aéreas neonatales variaban de entubación
rutinaria y succionado traqueal a succionado DeLee simple del esófago y nasofaringe con
entubación selectiva.
Un meta- análisis que incluye los resultados de las 10 investigaciones
(Apéndice 3) revela una reducción estadísticamente significativa en la ocurrencia de
SALAM (Riesgo relativo típico (RRT): 0.37; IC95%: 0.22 - 0.61) y en pH <7.2 en sangre
umbilical (RRT: 0.57, IC95%: 0.40 - 0.82). Con la excepción de una investigación en
Zimbabwe (ver más abajo) no hubo casos de muerte perinatal. La medida de efecto indica
una tendencia hacia una reducción en cesáreas asociadas con AI (RRT: 0.86; IC95%:
0.73?1.02). Sin embargo, en la única investigación34 donde se aplicaron
estrictos criterios para guiar la indicación de cesárea por sufrimiento fetal, la
incidencia global de cesárea (25% versus 24%) y los índices de intervenciones cesáreas
por sufrimiento fetal (11% versus 12%) eran muy similares en el grupo de AI y el grupo de
control. El meta-análisis no mostró ninguna evidencia de un aumento en el riesgo de
endometritis entre las mujeres en el grupo de AI.
La investigación más amplia (más de 650 participantes) fue realizada en un
centro en Zimbabwe donde el MFE, la entubación neonatal y el succionamiento en niños con
dificultad respiratoria no estaban normalmente disponibles37. Los resultados
demonstraron una reducción en el riesgo de SALAM en el grupo de AI (10/323 vs 42/329; RR:
0.24; IC95%: 0.12-0.48) y una tendencia hacia una reducción de la mortalidad perinatal
(4/324 vs 12/335, RR: 0.34; IC95%: 0.11-1.06). Sin embargo, es incierto si estos
resultados pueden ser generalizados a contextos con vigilancia perinatal estándar. Todas
las otras investigaciones incluyeron números relativamente pequeños de embarazadas
(variando de 40 a 326), e individualmente, su poder para detectar diferencias en eventos
poco frecuentes era bajo. La calidad metodológica de los estudios variaba. Los problemas
abarcaban varios aspectos: fracaso para especificar un resultado principal, fracaso para
ajustar el valor crítico de la p para análisis múltiples o para realizar un cálculo a
priori del tamaño de la muestra (6 estudios), fracaso para definir adecuadamente
resultados importantes tales como SALAM29,30, y la exclusión del análisis de
una significativa proporción de pacientes aleatorizados33, 66. Los hallazgos
relacionados con el estado neonatal deben ser interpretados con precaución. Las
diferencias entre los grupos en ciertos indicadores podrían ser el resultado del uso
disbalanceado de co-intervenciones entre los grupos o de sesgos en la evaluación. Por
ejemplo, un niño que había sido expuesto a AI era menos probable que fuera sometido a
entubación agresiva y a succionamiento. Estas co-intervenciones pueden llevar a una
respuesta vagal, resultando en una reducción en la puntuación de Apgar49. El
pH de la sangre umbilical es un indicador más objetivo.
Dos investigaciones no aleatorizadas recientes compararon la frecuencia de
episodios neonatales adversos entre los nacidos a través de LAM espeso, los cuales
habían recibido o no AI67, 68. Mientras que en otro estudio hubo una tendencia
no estadísticamente significativa hacia una reducción en SALAM con AI68, en
los otros el LAM ocurrió con una frecuencia similar en los dos grupos67. Usta67
descubrió que la frecuencia de cesáreas era mayor entre los pacientes expuestos a
AI.
Con AI, se han registrado casos de hipertonía uterina69, 70.
Estas observaciones llevaron al desarrollo de ciertos protocolos para prevenir la
sobredistensión uterina, incluyendo restricción del volumen administrado, monitoreo del
índice de fluído amniótico mediante ultrasonido, monitoreo del efluente vaginal, y
monitoreo continuo de la presión intrauterina70 . Los resultados de una
encuesta estadounidense reciente indican que en el 70% de los centros donde se practica la
AI, el protocolo para el procedimiento incluía monitoreo continuo de la presión
intrauterina71. Se han registrado serios eventos adversos en mujeres tratadas
con AI, incluyendo coriomnionitis, rotura uterina asociada con cicatriz uterina, prolapso
del cordón umbilical, precipitación de la placenta y embolia de líquido amniótico71-73.
Estos eventos parecen ser extremadamente poco frecuentes y su relación con AI es, en la
mayoría de los casos, incierta.
Ningún estudio previo ha evaluado lo experimentado por las mujeres al parir
en el contexto de LAM y AI. La experiencia partal es muy significativa y tiene
consecuencias de larga duración74-76. Afecta la autoestima de las mujeres, su
relación con su niño y su pareja y sus actitudes hacia ellos77-78. También
tiene implicaciones en la persistencia del amamantamiento, la confianza en sí misma, y la
actitud hacia la maternidad. Los procedimientos obstétricos pueden interferir con la
realización de las expectativas de las mujeres, un paso importante en el desarrollo de la
identidad materna82-84. Junto con otros factores tales como un nacimiento
difícil, la incapacidad de aliviar el dolor, la falta de participación activa en el
proceso de trabajo de parto y en el parto mismo, los procedimientos obstétricos son
relacionados con una percepción negativa de la experiencia de dar a luz y una reducción
en el bienestar emocional subsecuente 39,79,80,87-91. En un estudio realizado
por Green y otros79 observaron (n=825) que cuantas más intervenciones tenía
una parturienta, menos satisfecha se sentía y tenía menor control sobre la situación.
Sin embargo, las mujeres que experimentaron intervenciones mayores o que habían tenido un
largo trabajo de parto, todavía eran capaces de sentirse en control de la situación si
participaban activamentedel proceso de toma de decisiones y si tenían una relación de
confianza con el plantel médico. Como no hay una investigación previa sobre la
experiencia de las madres con respecto al trabajo de parto y al parto mismo ante la
presencia de el LAM y la AI, es importante desarrollar una construcción multidimensional
que apunte a entender el significado atribuido por las mujeres a su experiencia partal en
términos de sentido de control (información y toma de decisiones), confort (dolor y
encierro), sentimientos de realización, primer contacto con su hijo y bienestar emocional
generalizado.
III. 3 Importancia del estudio propuesto
El LAM es un desorden frecuente asociado con riesgos
significativos de morbilidad neonatal. Las observaciones hechas en pequeñas
investigaciones llevadas a cabo en países desarrollados con recursos y uno llevado a cabo
en un ambiente sin recursos, sugieren un efecto beneficioso de la AI. Sin embargo,
limitaciones metodológicas presentes en muchos de estos estudios impiden que se llegue a
conclusiones firmes. Basada en estas observaciones preliminares, la AI ha sido introducida
en la práctica obstétrica en Norte América y en varios centros de Europa. Mientras se
cree que la AI es un procedimiento benigno, se han registrado informes ocasionales de
serios eventos adversos maternos. El punto de vista de las mujeres sobre el procedimiento
nunca ha sido evaluado. Tampoco ha habido una evaluación económica de la AI. La
incertidumbre con respecto al índice riesgo - beneficio de la AI y la práctica
generalizada de esta técnica sin tener dicha evidencia, apoyan la necesidad de una
investigación clínica a gran escala, cuidadosamente diseñada y aleatorizada. Nuestras hipótesis son que comparada con el cuidado estándar, una política
de AI ante la presencia de LAM espeso: (1) reduce el riesgo del síndrome de aspiración
de líquido amniótico meconial y otras morbilidades neonatales; (2) reduce el riesgo de
cesárea; (3) no tiene riesgo de morbilidad materna severa; (4) es aceptable para las
mujeres y (5) efectivo teniendo en cuenta el costo.
IV. Protocolo del Estudio
Esta propuesta consiste en una investigación clínica multicéntrica y
aleatorizada para evaluar los efectos de una política de AI para LAM espeso en morbilidad
neonatal y materna. Un total de 1968 mujeres embarazadas con LAM serán asignadas
aleatoriamente a ser tratadas con o sin AI. El resultado principal es muerte
fetal/neonatal o SALAM de moderado a severo. Resultados secundarios incluyen otros
indicadores de morbilidad neonatal, cesárea y otros indicadores de morbilidad materna, la
experiencia de las mujeres con respecto al parto y puntos de vista sobre AI, y la
efectividad considerando el costo de una política de AI. Estos dos últimos aspectos son
tratados en las secciones IV.10 y IV. 11, respectivamente.
IV.1 Población Objetivo
Serán elegibles para el estudio mujeres multíparas o nulíparas en
la presencia de los siguientes criterios: feto único en presentación cefálica;
membranas íntegras o rotas (espontánea o artificialmente); edad gestacional >36
semanas; trabajo de parto establecido definido como la presencia de contracciones
regulares ocurriendo a intervalos de 5 minutos; dilatación cervical entre 2 y 7
centímetros al momento de la aleatorización; LAM espeso detectado en el momento de la
rotura de las membranas ovulares o más tardíamente durante trabajo de parto; estado
fetal considerado aceptable después de un MEF de 30 minutos.
Los criterios de exclusión son: procidencia de cordón, anomalía fetal
importante conocida o sospechada, sospecha de corioamnionitis en base a fiebre materna o
flujo vaginal anormal, placenta previa o hemorragia vaginal debido a otras causas, consumo
de drogas intravenosas; contactos sexuales múltiples, HIV positivo o padece hepatitis B;
lesiones activas de herpes genital; sobredistensión uterina; gestación múltiple,
antecedente de histerotomía clásica o miomectomía; deceleraciones tardías recurrentes,
pH de la sangre del cuero cabelludo fetal <7.15 (si el pH es indicado clínicamente).
IV.2 Reclutamiento de las pacientes
Durante el control prenatal, se les dará a las embarazadas
información verbal y escrita sobre el estudio. En la admisión durante el trabajo de
parto, el estado de las membranas será evaluado como se lo hace habitualmente. Si durante
la admisión, en el momento de la rotura de las membranas o en cualquier momento antes de
que se alcancen los 8 cm de dilatación, se identifica LAM, se ubicará un apósito
estéril blanco sobre la vulva con el propósito de recoger líquido. El líquido meconial
espeso será definido como de color verde oscuro a negro con una apariencia espesa o
tenaz, y/o cualquier líquido meconial que contenga grumos de meconio92. Ante
la ausencia de meconio espeso, el líquido será vuelto a inspeccionar a intervalos de dos
horas durante el trabajo de parto. Si se identifica meconio espeso, el criterio de
inclusión / exclusión será revisado y las mujeres que sean elegibles serán invitadas a
participar. (ver Apéndice 6).
Estudios previos indican que las parteras saben distinguir confiablemente LAM
espeso. En un estudio realizado sobre 106 especímenes, la determinación subjetiva de las
características del meconio (espeso, moderado, leve) hecha por los médicos clínicos era
altamente correlacionada (r=0.997) con una medición objetiva realizada por el
meconiumcrit93. Van Heijst ML y otros92 solicitaron a 20
parteras experimentadas que evaluaran 16 especímenes. Las opiniones de las parteras
fueron comparadas con el consenso obtenido sobre los mismos especímenes por tres médicos
experimentados. La confiabilidad fue más notoria para LAM espeso que para líquidos de
menor consistencia. Además, las parteras tendían a subestimar la seriedad en relación
con el “estándar oro”. Entre los especímenes clasificados por las parteras
como meconio espeso, sólo 13.7% eran positivos falsos (de los cuales 0%, 2.6%, y 11.1%
fueron clasificados como claro, delgado o moderado de acuerdo con el estándar oro).
Los centros deberán mantener un registro de todas las parturientas a
término (= 37 semanas) que presenten meconio espeso previo al parto, su estado con
respecto a eligibilidad, la razón por la cual no serían elegibles y la razón para la
exclusión del grupo de no participantes elegibles.
IV.3 Aleatorización
Las mujeres que hayan dado su consentimiento serán designadas al azar
usando un servicio computarizado de aleatorización centralizado que funciona en inglés y
francés. La aleatorización será estratificada por centro. Debido a que las
deceleraciones variables moderadas y severas de la FCF pueden tener importancia en el
pronóstico tanto para las mediciones de morbilidad materna como neonatal, también se
estratificará la aleatorización de acuerdo con su ausencia (Estrato I) o su presencia
(Estrato II) durante el período de 30 minutos que precede a la aleatorización.
El estrato II incluirá sujetos con >3 deceleraciones variables
durante el período (definidas como aquellas con duración >20 segundos y
amplitud mayor a 20 latidos por minuto). Las restantes pacientes pertenecerán al estrato
I. No contribuirán a la definición de estratos las deceleraciones variables de menor
magnitud.
La aletorización será por bloques, el tamaño del bloque variará al azar
entre 8 y 12. Después de que los datos no nominales sobre el paciente hayan sido
ingresados a la computadora junto con un control de eligibilidad, se otorgará una clave
identificatoria única de la paciente así como el grupo de tratamiento al cual ha sido
asignada. Para las pacientes en el grupo de AI, esta identificación se corresponderá con
el número de una serie de cajas selladas y numeradas que serán distribuidas en los
centros. La caja contendrá los materiales necesarios para iniciar la AI, es decir un
litro de solución salina y catéter esterilizado de AI.
IV.4 Maniobras
Las mujeres en el Grupo de AI (Experimental) serán sometidas a la
AI inmediatamente después de la aleatorización. El obstetra verificará que la bolsa de
aguasesté rota. Observando una técnica aséptica, introducirá en la cavidad uterina y
por vía transcervical un catéter esterilizado hasta una profundidad de 30 centímetros.
Para evitar una ubicación extraovular del catéter, previo al comienzo de la AI, el
obstetra verificará que haya un retorno de LAM dentro del catéter. Si no se obtiene
dicho retorno, el catéter será recolocado y vuelto a verificar. Si luego de tres
intentos, no se obtiene líquido, se inyectarán 250 ml de solución salina, siguiendo a
la cual se aspirarán 10 ml desde el extremo proximal. Si nuevamente no se
visualiza LAM a través del catéter, no se considerará exitoso al procedimiento y
se discontinuará la infusión. Una vez que se logre una inserción satisfactoria, se
inyectará un bolo de 800 ml de solución salina esterilizada94 a
temperatura ambiente a presión de gravedad y a razón de 20 ml por minuto durante un
período de 40 minutos. Sobre la finalización del bolo, la infusión será continuada a
razón de 2 ml por minuto. Spong95 registró un leve incremento en el índice
del líquido amniótico de cuatro cuadrantes (ILA) de 4 cm siguiendo una infusión de bolo
de 600 ml. El cambio en el ILA era inversamente proporcional al ILA base. Una encuesta
sobre prácticas de AI en los Estados Unidos mostró que 500 ml era el promedio de volumen
inicial de bolo con una variación de 50?1000 ml71. No hay evidencia de que
volúmenes mayores sean más capaces demejorar los resultados que volúmenes menores.
Se podrá administrar hasta un máximo de 1500 ml de solución salina. Para
los centros que estén equipados con ultrasonido en sala de partos, si se demuestra
oligohidramnios por sonografía (ILA < 6cm) luego de que éste volumen haya sido
alcanzado, la infusión puede continuarse. Las pacientes serán controladas a intervalos
de 15 minutos en busca de signos de sobredistención uterina o contracciones hipertónicas
por medio de monitoreo continuo de la presión intrauterina, si se encontrase disponible,
o de lo contario, por palpación. Los centros en los cuales el protocolo estándar para AI
incluya monitoreo ultrasonogáfico del ILA serán autorizados a continuar con esta
práctica para las pacientes del estudio.
Se interrumpirá la AI si se confirma o sospecha hipertonicidad uterina o
hidramnios iatrogénico, en base a: (1) tono uterino >15 mm Hg; (2) asincronismo de las
contracciones por tocodinamometría externa; (3) ILA >12 cm; (4) evaluación clínica.
La AI también puede ser interrumpida en cualquier momento según el criterio del obstetra
a cargo.
En el grupo de control, no se practicará la AI. La ocurrencia de
deceleraciones variables y la presencia de meconio no serán considerados como indicadores
para la AI. Como hemos remarcado anteriormente, no hay evidencia que la AI indicada por
deceleraciones variables sea efectiva para reducir morbilidad neonatal. Además, la única
investigación que estableció criterios estrictos para la interpretación de la FCF, no
encontró que haya algún efecto de la amnioinfusión sobre el índice de cesáreas34.
IV.5 Co-intervenciones
En ambos grupos, el estado del feto será monitoreado continuamente.
Cuando el trazado de la FCF sea considerado sospechoso pero aún no haya indicación de
parto inmediato, se adoptarán las medidas usuales, incluyendo el cambio de decúbito
materno, interrupción de infusión de oxitocina si la hubiera y la administración de
oxígeno. Se alentará a los centros que rutinariamente utilizan EGSF como un complemento
de MEF a medir el pH de sangre del cuero cabelludo en los casos en los que los patrones de
FCF sean preocupantes. Los criterios de evaluación45 de la FCF propuestos por
la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Canadá
será difundido entre los obstetras a cargo en los centros del estudio y en programas
sobre interpretación de trazados serán implementado por los investigadores del centro y
sus asistentes de investigación. (Apéndice 5).
Se solicitará a los clínicos que se abstengan de intervenir ante patrones
de FCF poco tranquilizadores a menos que el criterio sugerido en esta guía haya sido
discutido. La decisión final con respecto a la necesidad de intervenir por indicaciones
del feto quedará en manos del obstetra a cargo.
Se indicará oxitocina solamente ante la presencia de un retardo documentado
en el progreso del trabajo de parto siempre y cuando el trazado de FCF sea tranquilizador.
Mientras que la AI parece no tener efecto sobre la duración del trabajo de parto, ésta
puede reducir la probabilidad de anomalías en la FCF y por consiguiente aumentar la
elegibilidad de las mujeres para la administración de oxitocina ante la presencia de
distócia. Debido a que tal efecto estaría en la cadena de causalidad entre la AI y la
cesárea, no hay razón para intentar control para la intervención. Las decisiones con
respecto a la administración de la analgesia epidural quedará en manos del
obstetra/partera y del anestesista a cargo.
El manejo de las vías aéreas neonatales consistirá en una cuidadosa
succión de la oronasofaringe realizada por el obstetra/partera al expulsarse la cabeza y
antes del resto del cuerpo. Inmediatamente después del parto, se realizará succión
faríngea. La laringoscopía, la entubación traqueal y la succión laringotraqueal serán
reservadas para niños deprimidos que requieran ventilación a presión-positiva.51.
Se administrarán antibióticos profilácticos en el momento del corte del
cordón a todas las mujeres sometidas a cesárea, a menos que haya alguna
contraindicación médica. Se administrará profilaxis antibiótica intraparto para el
grupo B streptococcus en caso de factores de riesgo intraparto (membranas rotas por más
de 14 horas o temperatura materna >38 ºC)96.
IV.6 Medidas de los Resultados
La principal medida de resultado es la ocurrencia de muerte
perinatal (intraparto o previa al alta hospitalaria) o el SALAM moderado/severo, basado en
los criterios de diagnóstico propuestos por Rossi21 (sufrimiento respiratorio
en las primeras cuatro horas luego del nacimiento con requerimiento de oxígeno y
radiografía de tórax mostrando rasgos característicos de SALAM, es decir infiltrados
toscos y poco uniformes, áreas focales de atelectasia y enfisema). El SALAM se
clasificará como severo si requiere ventilación mecánica asistida y como moderado si
requiere terapia de oxígeno durante por lo menos 48 horas o a una concentración >
40% pero sin ventilación mecánica. Se enviarán copias de las radiografías de tórax al
centro coordinador donde serán evaluadas para la presencia de rasgos característicos de
SALAM por dos radiólogos experimentados quienes permanecerán en desconocimiento delgrupo
de tratamiento.
Los indicadores secundarios de morbilidad neonatal, serán:
(1) complicaciones respiratorias a parte de SALAM moderado o severo
(entidades clínicas caracterizadas por sufrimiento respiratorio que requieren
administración de oxígeno por >24 horas o ventilación tales como en el SALAM
leve, neumotórax, taquipnea transitoria, hemorragia pulmonar, circulación fetal
persistente)
(2) resucitación con entubación y ventilación de presión positiva, uso de
ventilación de alta frecuencia u oxigenación extra-corporal;
(3) sangre de la arteria umbilical con pH <7.15 o déficit base >12
mmol/L
(4) convulsiones;
(5) sepsis neonatal (confirmada si hay cultivo positivo en sangre, en
líquido cerebrospinal o en aspirado traqueal, o sospechada si se administró
antibióticos durante por lo menos 7 días consecutivos sin confirmación bacteriólogica)
Los indicadores secundarios de morbilidad materna, serán:
(1) intervención cesárea e indicación registrada según el obstetra a
cargo (distocia; sufrimiento fetal; procidencia de cordón y otros). Para verificar que
los criterios de indicación de cesárea sean similares en los dos grupos de estudio, se
fotocopiarán todos los trazados de FCF y se enviarán al centro de manejo de datos. Cada
trazado será evaluado por dos clínicos experimentados que permanecerán en
desconocimiento con respecto al grupo de tratamiento. Los trazados serán evaluados de
acuerdo con la presencia de “anomalías severas” así como también la
proporción de tiempo durante el cual la variabilidad de la frecuencia cardiaca se mantuvo
normal. Definimos como anomalías severas a la presencia de: (1) deceleraciones tardías
recurrentes (>3 deceleraciones en un período de 30 minutos); (2) >1
deceleración prolongada; (3) >3 deceleraciones variables severas por hora
durante >2 horas consecutivas (las deceleraciones variables severas serán
definidas de acuerdo con los criterios de Goodlin de “60”, es decir, duración
>60 seg., amplitud >60 latidos/m o frecuencia <60 bpm). Basados en esta revisión
en desconocimiento con respecto al grupo de tratamiento y en los resultados disponibles de
pH de la sangre de cuero cabelludo, se categorizarán a las mujeres de cada grupo de la
siguiente manera: (1) cesárea realizada, indicación fetal presente; (2) cesárea
realizada, sin indicación fetal obvia; (3) sin cesárea realizada, indicación fetal
presente; (4) sin cesárea realizada y sin indicación fetal obvia.
(2) complicaciones severas potencialmente relacionadas con la AI tales como
muerte materna, rotura uterina, perforación uterina, embolismo del líquido amniótico,
hemorrágia previa al parto que requiera parto inmediato o transfusión, coagulación
intra-vascular diseminada, edema pulmonar, ventilación asistida, hemorragia posparto que
requiera intervención médica o quirúrgica.
(3) morbilidad infecciosa o febril: sepsis confirmada, endometritis (dolor
uterino, flujo vaginal maloliente y fiebre puerperal), administración de antibióticos (a
parte de los profilácticos), fiebre durante el parto, (temperatura oral de >38 oC
entre la aleatorización y el parto) o fiebre posparto (temperatura oral de >38 oC
en dos períodos de 24 horas excluyendo las primeras 24 horas siguiendo el parto o
temperatura oral de >38.6 oC dentro de las primeras 24 horas después del
parto97).
IV.7 Recolección de información
Durante el trabajo de parto, se utilizará un cuestionario especialmente
diseñado para recolectar la información que no puede ser obtenida con precisión desde
los registros del hospital (Apéndice 6). La información incluirá peso y altura de la
madre, la hora de aleatorización, la hora y dilatación cervical en el inicio de la AI y
el volumen administrado, las razones de la interrupción de la AI si fuese el caso, las
horas y resultados de las evaluaciones de pH de la sangre del cuero cabelludo fetal. Se
completará una sección de éste cuestionario luego del parto por el obstetra a cargo.
Deberá registrar la siguiente información: forma de iniciación del parto,
indicación para intervención cesárea o para parto vaginal, instrumental (altura de la
presentación al momento de la aplicación), presencia de anomalías en la FCF (según
fueron definidas en la sección IV.6). Las técnicas utilizadas en resucitación,
incluyendo entubación y ventilación de presión positiva, serán consignadas en el
cuadro que completará el profesional responsable de la resucitación.
Luego de dar de alta a la madre y al niño, se volverán a revisar la
historia clínica para obtener información sobre ciertas características de la madre,
estado del trabajo de parto al momento de la admisión, así como también información
sobre el momento de la rotura de la membrana, uso de oxitocina, tipo de analgesia e
indicadores secundarios relacionados con morbilidad materna. La información que será
obtenida de la historia clínica del recién nacido incluirá peso de nacimiento,
puntuaciones de Apgar e información sobre los indicadores de morbilidad neonatal. Si el
registro médico resultase poco claro, se consultará al obstetra a cargo. Finalmente,
como mencionamos anteriormente, los trazados de la FCF junto con la radiografía de tórax
del neonato serán revisados por médicos que permanecerán en desconocimiento del grupo
de tratamiento para obtener una evaluación del SALAM e indicación de intervención
cesárea, respectivamente.
La recolección de información relacionada con los puntos de vista de las
madres sobre la AI y la experiencia al dar a luz y la evaluación económica están
detalladas en las secciones IV.10 y IV.11, respectivamente.
IV.8 Tamaño de la muestra y potencia
Recientemente fue llevado a cabo un estudio sobre el efecto de la
entubación neonatal selectiva versus rutinaria y aspiración por meconio. Se realizó en
12 centros en los Estados Unidos y Argentina (ver carta del Dr. Wiswell, Apéndice 1). En
este estudio, el 13% de la población obstétrica a término tenía LAM y de éstos, 28%
(o 3.6% de la población total) tenía meconio espeso. Entre aquellos con meconio espeso,
3.3% necesitaron ventilación mecánica y el 2.6% necesitó administración de oxígeno
sin ventilación mecánica por un período de >48 horas. Por consiguiente, la
frecuencia de SALAM moderado a severo, de acuerdo con nuestra definición del estudio, era
de 5.9%. Esta estimación es con la frecuencia de SALAM observada en los grupos de control
de las investigaciones previas sobre AI por LAM, la cual era de un 8.7% en general y de un
6.1% luego de excluir la investigación realizada en Zimbabwe37.
Con un tamaño de muestra de 984 mujeres por grupo, el poder del estudio
será de un 87% para detectar una reducción en el riesgo de SALAM moderado o severo desde
un 6% en el grupo de control hasta un 3% en el grupo de AI (p=0.05, dos colas), y de un
80% para una reducción desde 5% hasta un 2.5%. Si la magnitud del efecto es tan grande
como una reducción de 2/3 en el riesgo como fue observado en el meta-análisis (Apéndice
3), el poder sería de un 85% para un riesgo de SALAM tan bajo como 3%.
En 9 investigaciones previas sobre AI por LAM llevada a cabo en el contexto
de cuidado obstétrico donde se realizó MFE (Apéndice 3), la estimación asumida de la
proporción de mujeres con intervención cesárea en los grupos de control era del 32%.
Una reducción del 20% en intervenciones cesáreas asociadas con AI sería considerada
como un efecto clínicamente importante. El poder del estudio para detectar una reducción
en la frecuencia de intervención cesárea desde un 32% en el grupo de control hasta un
26% en el grupo de tratamiento sería de 0.82 (alfa = 0.05; dos colas).
IV.9 Análisis
Los dos grupos serán comparados para determinar si difieren con
respecto a los factores que probablemente influyen sobre los resultados del estudio. Estos
factores incluyen edad materna, edad gestacional peso y altura maternos, modo del inicio
del trabajo de parto (espontáneo o inducido), dilatación cervical al momento de la
aleatorización, el peso del niño al nacer, uso de analgesia epidural.
Luego se evaluará la adherencia al protocolo en cada grupo. Estas mediciones
incluirán: la proporción con AI en cada grupo, la demora entre la aleatorización y la
AI, el volumen total y el volumen de fluído administrado por hora. También se evaluará
la utilización de co-intervenciones, incluyendo: la frecuencia de EGSF previa a la
intervención por sufrimiento fetal, la frecuencia de indicaciones para entubación
neonatal y succionamiento traqueal en la sala de partos.
El análisis principal será según “intención de tratamiento”.
Las mujeres permanecerán en los grupos a los cuales fueron asignadas independientemente
del tratamiento que realmente hayan recibido. En cada grupo y estrato, se registrará el
riesgo de SALAM moderado a severo. Luego, se calculará el riesgo relativo típico según
el método de Mantel-Haenszel, utilizando al grupo de control como referente. La
significación estadística y la precisión de estas estimaciones se expresarán por el
intervalo de confianza. Si los dos grupos difieren con respecto a los
variables de pronóstico, se utilizarán el riesgo relativo ajustado según
Mantel-Haenszel o regresión logística para obtener una estimación de la medida de
asociación que ajustada para esas co-variables.
Se realizarán también análisis similares para comparar la proporción de
participantes sometidos a cesárea, encubriendo por lo menos uno de los resultados
secundarios seleccionados fetales/neonatales y encubriendo por lo menos uno de los
resultados secundarios seleccionados maternos (con excepción de la cesárea). Con
respecto a la intervención cesárea, realizaremos pruebas por heterogeneidad estadística
antes de calcular el riesgo relativo típico y, como ha sido basado en información
previa, es posible que haya un efecto específico en cada estrato para este resultado.
Resultados individuales fetales, neonatales o maternos también serán descriptos en los
dos grupos pero no se realizarán pruebas sobre cada resultado en forma separada ya que no
todos los indicadores son independientes.
Se considerará efectiva a la amnioinfusión en la prevención de muerte
perinatal y/o SALAM moderado a severo si en el grupo de tratamiento se constata una
reducción estadísticamente importante en estos eventos, sin evidencia de efectos
maternos adversos severos e inesperados. Si la distribución de indicadores neonatales
adversos son similares en los dos grupos, pero sin embargo se observa una reducción en
intervenciones cesáreas asociadas con AI, primero se evaluará si el efecto protector es
homogéneo en todos los centros. También evaluaremos la proporción de mujeres con
“indicación fetal para cesárea”, de la misma manera en que la evaluación en
desconocimiento del grupo de control de rastreos FHR ha sido realizada y la información
del pH del cuero cabelludo, si se encontrase disponible. Si la AI es asociada con una
reducción en la intervención cesárea por indicación fetal según la definición del
estudio, entonces consideraremos a la AI como una técnica efectiva para reducir la
intervención cesárea.
Se planea un análisis intermedio luego del reclutamiento del 50% de las
participantes. Este análisis interino será llevado a cabo por una Comisión de Monitoreo
de Eficacia y Seguridad independiente (Apéndice 1). El mismo enfoque para identificar
variables será tomado para el análisis principal. Los resultados serán examinados por
estrato así como con ambos estratos combinados. El estudio finalizará en el análisis
interino si la diferencia entre los índices de intervenciones cesáreas o en índices de
SALAM moderado o severo es estadísticamente importante a un nivel alfa predeterminado,
calculados según el método propuesto por O'Brien y Fleming98 .
IV.10 Puntos de vista maternos sobre la
AI y la experiencia de dar a luz.
Este resultado será evaluado usando un enfoque cuantitativo y
cualitativo.
IV.10.1 Enfoque cuantitativo
Se evaluarán las opiniones de las madres aplicando la Escala de
Indice de Experiencia del Nacimiento (EIEN), un breve formulario de la Labour Agentry
Scale99 que mide la percepción materna sobre el control. De acuerdo con
una revisión reciente, la percepción materna sobre el trabajo de parto y sobre la
experiencia del parto es el predictor más fuerte de satisfacción generalizada con la
experiencia partal100. Las mujeres en el grupo de AI contestarán un número de
preguntas adicionales relacionadas específicamente con la AI (Apéndice 5). Se
distribuirá el cuestionario a todas las mujeres participantes entre 12 y 24 horas
después del parto y se recolectará antes de que la mujer sea dada de alta. Las mujeres
que no entreguen el cuestionario antes de ser dadas de alta , serán llamadas por
teléfono y se les pedirá que lo envíen por correo una vez completo. Las puntuaciones
EIEN serán comparadas entre los dos grupos con un t-test o un test Wilcoxon de suma de
rangos. Se considerará que la AI incrementa la percepción de control si los medios
difieren en por lo menos 10 puntos a favor del grupo de AI.
IV.10.2 Estudio Cualitativo
La fuerza de este componente cualitativo yace en su riqueza y
profundidad así como también en su capacidad de proveer información que incrementará
nuestro entendimiento de la experiencia de las mujeres con respecto con la AI. El
protocolo detallado se encuentra en el Apéndice 7. En breve, esta evaluación se llevará
a cabo en dos centros (un centro de habla inglesa y otro de habla francesa). En cada
centro, 20 mujeres (10 nulíparas y 10 multíparas) serán invitadas a participar. Debido
a que la aleatorización se estratifica y se divide en bloques en cada centro, se deberá
incluir un número igual de mujeres designadas al azar al grupo de AI y al grupo de
control. Se reclutarán mujeres consecutivamente hasta que se obtenga el número requerido
en un centro dado. La invitación a participar tendrá lugar en el mismo momento en que
las mujeres son inscriptas en la investigación. Se tendrá un registro de todas las
mujeres invitadas a participar. Se visitará a las mujeres en sus hogares durante la sexta
semana posterior al nacimiento del niño101. Se llevará cabo una entrevista en
profundidad, utilizando preguntas amplias con finales abiertos, la cual será grabada en
cinta de audio, permitiendo a las mujeres expresar su opinión con respecto a su
experiencia y a sus percepciones sobre el proceso del nacimiento. Buscaremos un
entendimiento detallado de sus percepciones en cuanto al sentido de control (información
y toma de decisiones), confort (dolor y encierro), sentimientos de realización personal,
primer contacto con su hijo y bienestar general. Las entrevistas se transcribirán palabra
por palabra. Se leerá el texto cuidadosamente, luego será sometido a un análisis de
contenido para una exhaustiva extracción y codificación de declaraciones significativas,
para una identificación de ejes temáticos, descripción e interpretación. Finalmente,
se integrarán los temas en una descripción narrativa siguiendo métodos disciplinarios
rigurosos 102. Acuerdos inter- codificadores e intra-codificadores serán
monitoreados durante el análisis. Para los análisis será utilizado el paquete
informático NUDIST SOFTWARE103,104
IV.11 Evaluación Económica
Se realizará una evaluación económica anticipada
junto con la investigación para estimar los costos y los beneficios de una política de
AI para LAM espeso. Las diferencias de costo entre los grupos de AI y de control serán
medidas, evaluadas y combinadas con la información sobre la efectividad clínica de la
investigación. La intención es, a medida de lo posible, usar la información que está
siendo actualmente recolectada en los formularios de información de la investigación y
recolectar un mínimo de datos adicionales. La evaluación económica será conducida
desde una perspectiva al servicio de la salud. Se recolectará la información en recursos
de servicios de salud utilizados para el tratamiento de las mujeres y neonatos durante la
investigación. Los formularios de recolección de información de la investigación
documentarán la provisión de todos los servicios al cuidado de la salud durante el
período comprendido entre la aleatorización y el alta hospitalaria, incluyendo todos los
requerimientos que pueden ser atribuidos a la morbilidad materna o neonatal. Las unidades
de costos actuales canadiense serán definidas, y aplicadas a cada ítem de recurso para
evaluar el uso total de recursos en cada ramo de la investigación. Los costos producidos
en conceptos individuales, probablemente sean una pequeña proporción del total de costos
de cuidado y por lo tanto no se prevee, por el momento, ninguna encuesta de costos
sociales más amplia.
Varias mediciones de resultados incorporadas en la investigación permitirán
presentar un análisis de costo-efectividad de varias maneras, por ejemplo, costo evitado
por caso de SALAM, costo ahorrado por cada día de hospital, costo por cada vida salvada.
Debido que no hay ninguna razón para suponer que el efecto biológico variará de un
lugar a otro, la información clínica será combinada entre centros y países. Sin
embargo, puede haber un cierto número de diferencias sistemáticas que podrían impedir
la combinación de información económica entre los países, por ejemplo, los precios
relativos de los recursos pueden diferir entre los países y el costo-efectividad de la
amnioinfusión puede verse afectado por distintas maneras de práctica clínica y por
distintos sistemas de pago para instituciones o profesionales de la salud. Por lo tanto,
los índices costo-efectividad serán estimados utilizando precios de unidad canadiense.
Se llevarán a cabo distintos análisis de susceptibilidad para evaluar la robustez de los
resultados. No será necesaria una actualización, ya que el período de tiempo
considerado es muy breve.
V. Factibilidad y Aspectos Organizativos
El Comité Conductor está formado por investigadores de tres
continentes: América, Europa y Africa. Cada co-investigador clínico tiene considerable
experiencia en el manejo de investigaciones clínicas multicéntricas (por ejemplo Quebec,
Canadá: la ICCA Amniotomía, la ICCA CAP, el Estudio sobre Pujo Diferido; Parktown,
Sudáfrica: la ICCA Eclampsia; Dublin Ireland: la ICCA sobre Conducta Activa ante la
Presentación Encajada). Cada uno de los co-investigadores han obtenidos compromisos de
participación por parte de un número de hospitales de sus continentes. Una lista de los
centros que han acordado participar en la investigación, junto con el número anual de
partos realizados en cada centro se encuentra en el Apéndice 2.
Se anticipa que un 3% de las parturientas en cada hospital será elegible
para el estudio y un 1% será aleatorizado. Esto está basado en las siguientes cifras:
>90% de la mujeres tienen partos a término, se observa LAM en un 13% de los trabajos
de parto a término3,4, 28% de estos casos involucrarían meconio espeso y
finalmente un tercio de las mujeres con meconio espeso estarían de acuerdo con
participar. Por lo tanto, para reclutar 1.968 mujeres para el estudio, se necesitará un
promedio de 100,000 nacimientos por año durante un período de dos años.
La estructura administrativa del estudio consiste en tres niveles:
(1) El comité conductor consistirá en: el investigador obstétrico-
clínico PI (Dr. Fraser), el CO-PI epidemiologista de investigación (Dr. Marcoux), un
investigador de cada Centro Coordinador de Continentes (CCC), y el Coordinador de la
Investigación del Centro Coordinador. Esta comisión será responable del funcionamiento
generalizado de la investigación incluyendo temas prácticos y científicos. La comisión
se reunirá cada seis meses, mantendrá conferencias telefónicas una vez por mes y
mantendrá una correspondencia diaria a través de correo electrónico.
(2) Los centros coordinadores de continentes (CCCs) deberán: (a) asegurar la
elección de centros con la capacidad de respetar el estudio; (b) visitar los centros
participantes para brindar servicios sobre AI y MFE; (c) monitorear el cumplimiento del
protocolo del estudio y también será responsable de ayudar a los centros a resolver
cualquier problema de cumplimiento que puedan tener; (d) serán también responsables de
verificar que la codificación esté completa y correcta, y de la comunicación con los
centros en caso de necesitar información adicional. La mejor manera de llevar esto a cabo
es con una base regional por el CCC y a un costo menor.
(3) la Comisión de Monitoreo de Eficacia y Seguridad, estará formada por un
estadístico (Dr. George Wells, U. Ottawa), un obstetra (Dr. Carl Nimrod, U. Ottawa) y un
neonatólogo (Dr. Max Perlman, Hospital for Sick Children, Toronto), ninguno de los cuales
estará relacionado de otra manera con la investigación. La Comisión de Monitoreo de
Eficacia y Seguridad será inmediatamente informada de cualquier niño con por lo menos
uno de los eventos incluídos en la lista de “mortalidad/morbilidad
fetal/neonatal”, y de cualquier de los siguientes eventos de morbilidad materna:
mortalidad materna, histerectomía, émbolo del líquido amniótico sospechado o
confirmado, rotura uterina.
(4) el Centro Coordinador de la Investigación estará ubicado en la
Universidad de Laval en la ciudad de Quebec, Canadá. Será responsable de: (1)
desarrollar los formularios de información; (2) preparar y mantener la base de datos del
estudio (verificar que los datos sean consistentes y completos, así como también será
responsable de la entrada de datos con sistema de doble entrada y controles de calidad);
(3) controlar el cumplimiento del protocolo del estudio; (4) proveer regularmente
observaciones y comentarios a los hospitales participantes y al CCC con respecto al
reclutamiento, verificar la calidad de la información y el cumplimiento; (5) monitorear
las respuestas a dichas observaciones y comentarios.
VI. Cronograma
La recolección de formularios de información
finalizará en agosto - septiembre de 1998; el reclutamiento comenzará en enero de 1999 y
continuará hasta diciembre del 2000. La base de datos estará lista para ser analizada en
enero del 2001. Los resultados serán sometidos a publicación en julio del 2001.
VIIConsideraciones Eticas
Con respecto al consentimiento informado, se hará todo el esfuerzo
posible para brindar información sobre el estudio a las mujeres antes del comienzo del
trabajo de parto. Hemos establecido estrictos criterios de selección de pacientes que
minimizarán el riesgo de transmición vertical de las enfermedades de transmisión
sexual. La técnica de Amnioinfusión que será utilizada en la investigación ha sido
diseñada para minimizar el riesgo de complicaciones maternas. A pesar que algunos
estudios previos sugieren que la amnioinfusión ante la presencia de deceleraciones
variables reduce el riesgo de cesárea, creemos que no realizar AI a mujeres en el grupo
de control que desarrollen deceleraciones variables es éticamente aceptable. La única
investigación que incluyó guías estrictas para la intervención cesárea por
sufrimiento fetal no encontró ningún efecto de la AI sobre índices de intervenciones
cesáreas34. No se han demostrado beneficios neonatales de la AI por la
indicación de deceleraciones variables. En el análisis interino, la CMES examinará
cuidadosamente los indicadores de morbilidad neonatal y materna, dentro de los estratos y
en forma general. Si se observara un fuerte efecto de tratamiento en este momento, se le
exigirá a la CMES que aconseje a la Comité Conductor que finalice la aleatorización.
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