ANMIOINFUSION:
Estado
al 12 de agosto de 2004
En
breve estarán disponibles los resultados referentes a los puntos finales
determinados en el protocolo. Por el momento
no
debe recomendarse la aplicación de la amnioinfusión como
procedimiento idóneo para el manejo del parto con líquido amniótico
meconial.
El
estudio Amnioinfusión se halla en la etapa del procesamiento final de sus
resultados. Se aleatorizaron un total de 986 mujeres en el grupo
Amnioinfusión
y 989 en el grupo Control, cantidades acordes al tamaño muestral previsto.
La
colaboración coordinada por IAMBE, ingresó las siguientes cantidades por
centro:
Hospital
Penna, Bahía Blanca: 137 casos
Hospital
Pereira Rossell, Montevideo: 78 casos
Hospital
Santa Marcelina, San Pablo: 24 casos
Hospital
Penna, Buenos Aires: 12 casos
Hospital
Británico, Buenos Aires: 9 casos
Hospital
Posadas, Haedo: 7 casos
Hospital
Botucatu, San Pablo: 4 casos
Hospital
CEMIC, Buenos Aires: 3 casos
Hospital
Menchaca, Guadalajara: 1 caso
Total
275 casos
La
aleatorización conformó grupos comparables de participantes, tal como lo
muestran algunas de las variables pronósticas estudiadas:
|
Variable
|
Grupo
Amnio
(n:
986)
|
Grupo
Control
(n:
989)
|
|
Edad
Materna
|
26.6
años
|
26.4
años
|
|
IMC
|
30.2
|
30.2
|
|
Edad
gestacional >42 sem.
|
2.3
|
2.8
|
|
Edad
gestacional 40-42 sem.
|
41.5
|
41.2
|
|
Nuliparidad
|
55.4
|
57.6
|
La
adherencia al protocolo alcanzó el 92.2% en el grupo amnioinfusión y el
98.2% en el grupo control, lo que resulta ampliamente satisfactorio.
En
el grupo Amnioinfusión se registró una frecuencia de complicaciones
derivadas del procedimiento que alcanzó el 7.7%. Pérdida sanguínea
apareció en el 1.1% de los casos e hipertonía uterina, en el 6.9%. Hubo 3
casos de rotura uterina, de los cuales 2 fueron en el grupo intervención y
1 en el control. Este último y uno del anterior tenían cesárea previa. Se
diagnosticó coagulación intravascular diseminada en 3 casos intervención
y en 1 de control.
Estado
al 5 de noviembre de 2003
En el mes de septiembre pasado finalizó el reclutamiento para este
esudio, habiéndose alcanzado el tamaño muestral previsto. Se están
realizando actualmente los análisis de resultados y se espera el informe
final a la brevedad.
Estado al 12 de mayo de 2003
Actualmente el estudio está coordinado desde el Servicio de Obstetricia del Hospital
Sainté Justine, de la Universidad de Montreal. El cambio de sede se debió a que el
investigador principal, Dr. William Fraser, pasó a ocupar el cargo del Jefe del Servicio
de la mencionada Universidad.
Continúan participando centros de América, Comunidad Europea , Africa y Asia.
En Argentina, lo siguen haciendo los siguientes hospitales:
Hospital y coordinador local
Htal. José Penna (Bahía Blanca) Dres. José Castaldi y Sergio Mendoza.
Htal. Británico (Bs. As) Dr. Humberto Velázquez
Htal. Dr. José Penna (Bs. As.) Dr. Enrique Aguilera
El total de casos reclutados por el estudio en todo el mundo está ya muy cercano al
tamaño muestral previsto. La red coordinada por IAMBE (Latinoamérica), lleva ingresadas
(12 de mayo de 2003) 264 casos.
Detalle de los casos ingresados por los hospitales de nuestra red:
 |
Hospital Penna (Bahía Blanca, Argentina): 129 |
|
Hospital Pererira Rossell (Montevideo, Uruguay): 78 |
|
Hospital Santa Marcelina (San Pablo, Brasil): 24 |
|
Hospital Británico (Buenos Aires, Argentina): 9 |
|
Hospital Penna (Buenos Aires, Argentina): 9 |
|
Hospital Posadas (Haedo, Argentina): 7 |
|
Hospital Universitario (Botucatu, Brasil): 4 |
|
Hospital CEMIC (Buenos Aires, Argentina): 3 |
|
Hospital Menchaca (Guadalajara, México): 1 |
Actualización previa (noviembre 2002)
El Servicio de Obstetricia del Hospital San Francisco de Asis, de la Universidad Laval,
de Quebec (Canadá), dirigido por el Dr. William Fraser, desarrolló y dirige una
investigación clínica aleatorizada multicéntrica internacional, para determinar el
papel de la amnioinfusión en los partos con meconio espeso.
Clásicamente, el líquido amniótico meconial (LAM) ha sido considerado como uno de
los primeros signos de sufrimiento fetal. Sin embargo, su asociación con tal condición
fetal es relativamente baja, por lo que se generó cierto escepticismo sobre su valor en
la práctica clínica, aunque se admite que su presencia puede deberse a hipoxia fetal. La
principal amenaza fetoneonatal que entraña la presencia de meconio espeso es el riesgo
del síndrome de aspiración de líquido aminótico meconial (SALAM) y su desarrollo está
en estrecha relación a la consistencia del meconio. El 95% de los recién nacidos con
SALAM tuvieron meconio espeso. A su vez, de todos los niños con meconio espeso, sólo una
tercera parte desarrolla SALAM. La fisiopatología del SALAM continua siendo motivo de
controversia, estimándose que la aspiración de meconio ocurre, ya con las primeras
respiraciones o justo antes de nacer, por la respiración intrauterina.
Desde hace algunos años, la amnioinfusión está vinculada a la intención de subsanar
los inconvenientes derivados de la presencia de meconio. La amnioinfusión podría actuar
a través de dos mecanismos: a) al reducir la compresión del cordón umbilical
corregiría o prevendría las compresiones umbilicales repetitivas, las cuales derivan en
acidemia fetal (una condición que predispone a SALAM); b) al diluir el meconio,
reduciría sus efectos mecánicos e inflamatorios, partícipes de la patogénesis del
SALAM. Inicialmente se utilizó para disminuir las deceleraciones variables y persistentes
de la frecuencia cardíaca fetal o prevenir la ocurrencia de deceleraciones ante la
presencia de oligoamnios. Los resultados de los estudios que evaluaron sus efectos
sugieren que la amnioinfusión es efectiva para prevenir o reducir las referidas
deceleraciones. La amnioinfusión redujo el riesgo de cesárea (Typical odds-ratio: 0.5;
IC 95% 0.2- 0.9 ). Sin embargo, no hubo evidencia de beneficio sobre los indicadores del
estado neonatal.
Hasta la fecha se conocen diez investigaciones aleatorizadas sobre amnioinfusión por
LAM, incluyendo un total de 1702 pacientes. En todos ellos, se exigía la presencia de LAM
moderado a espeso. El método de la amnioinfusión varió según la investigación.
Un metaanálisis que las incluye revela una reducción estadísticamente significativa
en la ocurrencia de SALAM (Typical Relative Risk: 0.37; IC 95% 0.22-0.61 y en pH menor de
7.2 en sangre umbilical (TRR: 0.57; IC 95% 0.40-0.82).
Con excepción de una investigación realizada en Zimbabwe, no hubo casos de muerte
perinatal. Es importante destacar que esa fue la investigación con el mayor tamaño
muestral (más de 650 pacientes) y que en dicho centro el monitoreo obstétrico, la
entubación neonatal y la succión laríngea en el recién nacido con dificultad
respiratoria no eran provistos habitualmente.
Los resultados muestran una reducción en el riesgo de SALAM en el grupo amnioinfusión
(10/323 vs. 42/329; RR: 0,24; IC 95%: 0.12-0.48) y una tendencia hacia la reducción de la
mortalidad perinatal (4/324; RR: 0.34; IC 95%: 0.11-1.06). Sin embargo es incierto que
estos resultados puedan ser generalizados a contextos con vigilancia estándar. Todas esas
investigaciones incluyeron un número relativamente pequeño de embarazadas (40 - 326) e
individualmente su poder para detectar eventos poco frecuentes es demasiado bajo. Además,
la calidad de dichos estudios no es elevada por lo que sus resultados pueden ser
cuestionables.
Como hemos, visto las observaciones hechas en pequeñas investigaciones llevadas a cabo
en países desarrollados y con recursos más una realizada en un país con escasos
recursos, sugieren un efecto benéfico de la amnioinfusión. Sin embargo, las limitaciones
metodológicas mencionadas impiden alcanzar conclusiones firmes. Estas dudas y
dificultades han llevado a comprender la necesidad de realizar una investigación clínica
a gran escala, cuidadosamente diseñada y controlada, en la que además se evalúen los
efectos adversos maternos, los puntos de vista de las pacientes sobre el procedimiento y
el índice riesgo beneficio.
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