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En las últimas décadas
la concepción de salud se ha modificado paulatinamente , pasando de
un modelo de atención basado puramente en los aspectos curativos y
tecnológicos a una atención centrada en el paciente, brindándole una
mayor participación en las decisiones respecto de su propio tratamiento,
mayor información sobre su afección y sus opciones y provisión de auto
cuidado.
En lo últimos 25 años han surgido numerosas técnicas
y novedosos materiales dentales que llevó al odontólogo hasta el límite
de poder restablecer en forma artificial la anatomía perdida. Sin
embargo, algunas de estas técnicas utilizadas no pudieron soportar el
paso de los años resultando en fracasos clínicos a largo plazo. En todos
los casos la práctica se
basaba en la experiencia profesional o en reseñas de casos clínicos. El
rigor científico que fue esencial para el desarrollo de estrategias
preventivas correctas no se hace tan aparente en el desarrollo de las técnicas
quirúrgicas y restauradoras
.
Con el advenimiento de la Epidemiología moderna se
han realizado numerosos ensayos
clínicos y revisiones sistemáticas donde la terapéutica y el diagnóstico
es analizado con riguroso método científico en lo cuales los resultados
obtenidos no siempre coinciden con lo supuesto por el profesional .
El Odontólogo clínico se encuentra diariamente
con problemas que resolver y su obligación es la de maximizar los
beneficios para el paciente. Para eso, debería capacitarse en el
conocimiento de los principios y métodos de la investigación epidemiológica
para estar en condiciones de tomar decisiones sobre su práctica basándose
en la mejor evidencia disponible como complemento de la experiencia clínica.
¿Qué
es la Odontología Basada en Evidencias?
Es
un proceso que modifica la actitud de los profesionales para la resolución
de los casos clínicos que se
le presentan durante la práctica odontológica.
Involucra el uso
racional de la mejor evidencia posible,
con conocimiento de las preferencias
del paciente
y aprovechamiento de la experiencia
del clínico
.
La
Odontología Basada en la evidencia involucra dos procesos: la
revisión sistemática de la evidencia y, la practica basada en la
evidencia
Denominamos
evidencia en odontología a todos aquellos estudios clínicos relevantes,
llevados a cabo de acuerdo a los principios y métodos de la Epidemiología.
Nueva
información
surge año tras año aumentando a un ritmo exponencial, lo que hace
imposible la lectura de todas las publicaciones científicas que se
producen. Sin embargo, muchos de estos artículos o no tienen relevancia
clínica de importancia o presentan serios errores metodológicos .
La
revisión critica de la literatura mediante un método sistemático es
indispensables para interpretar correctamente las publicaciones odontológicas.
La
práctica odontológica es de naturaleza probabilista, por lo que el
proceso de decisión requiere:
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recolección
y evaluación de la información diagnóstica del paciente |
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formulación
de una hipótesis o pregunta orientada al problema
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búsqueda
de la evidencia disponible |
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evaluación
de la evidencia obtenida con conocimiento de conceptos epidemiológicos |
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aplicación
de la intervención elegida de acuerdo a la evaluación de la
evidencia.
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Inicio
de la Odontología Basada en la Evidencia :
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Así
como en el año 1992, el Dr. Sackett y colaboradores publicaron en la
revista JAMA (268:2420-5) el primer artículo de MBE en el cual se propone
el cambio del paradigma para la práctica clínica, en Odontología, el
primer artículo fue publicado en 1995 por Derek Richards , quien
actualmente es el Director del Centre for Evidence Based
Dentistry de Oxford,
primer centro de Odontología Basada en Evidencia del mundo.
Este
Centro es un cuerpo independiente cuyo ánimo es el de promover la práctica
de la Odontología basada en evidencias a lo largo de todo el mundo. El
Centro se encuentra en conexión con el Instituto de Ciencias de la Salud
de Oxford y a través de éste se vincula con otros grupos como, por
ejemplo, el Centro de Medicina Basada en la Evidencia.
El
Centro
fue formado a comienzos de 1995, como consecuencia de un workshop
de Odontología Basada en Evidencias que tuvo lugar en Templeton College,
en Oxford en diciembre de 1994.
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Objetivos
del Centro:
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Promover
la enseñanza, el aprendizaje, práctica y evaluación de la Odontología
Basada en la Evidencia
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Fomentar
el espíritu de investigación e indagación dentro del equipo dental
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Facilitar
a la profesión odontológica la toma de decisiones basadas en la
mejor evidencia disponible
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Capacitar
a los equipos odontológicos para hallar evidencia válida y
actualizada para basar la elección de los tratamientos
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Asistir
a los profesionales en el desarrollo de mejores métodos de diseminación
de evidencia de calidad
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Grupo
de Salud Oral de la Colaboración Cochrane:
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La
Colaboración Cochrane es una organización internacional
cuya función es la de ayudar a los profesionales a tomar
decisiones basadas en la mejor información disponible sobre
el cuidado de la salud mediante la preparación, mantenimiento y
facilitación de acceso a revisiones sistemáticas de los efectos de las
intervenciones en salud. El principal trabajo de la Colaboración es
realizado por aproximadamente cincuenta Grupos de Revisores Colaboradores,
junto a los cuales las revisiones de Cochrane son preparadas y
mantenidas.
El
Grupo Oral de la Colaboración Cochrane realizó su primer encuentro en
diciembre de 1993 y fue formalmente registrado en la Colaboración
Cochrane el 5 de junio de 1994.
El
grupo estableció su base editorial en Manchester en junio de 1997. El
editor coordinador del grupo es el profesor William C. Shaw, quien
tiene su oficina central en el Hospital Universitario de
Manchester.
El
Grupo Cochrane de revisores de Salud
Oral se dedica a producir revisiones sistemáticas, las cuales incluyen
principalmente todos los ensayos
clínicos controlados sobre prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de enfermedades y desordenes orales, dentales y cráneo-faciales.
La
práctica basada en la evidencia permite canalizar todo el flujo de
información y mantenerse actualizado mediante modernos métodos de
obtención y análisis de la misma.
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Lectura
crítica de la literatura odontológica:
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El
odontólogo clínico tiene motivaciones diferentes a las del odontólogo
investigador para abocarse a la lectura de la literatura odontológica.
Sus motivaciones más frecuentes son la búsqueda de información para
resolver un caso clínico específico y su interés en mantenerse
actualizado sobre los temas de su competencia En ambos casos deberá
aplicar criterios de selección que le permitan descartar lo superfluo o
inconsistente, para aplicar su tiempo útil sólo a los artículos científicamente
confiables.
En
la literatura internacional están en boga un conjunto de criterios
aplicables a la finalidad mencionada en los párrafos precedentes. Ellos
guían esta propuesta táctica específicamente dirigida al médico
asistencial, que facilita la elección rápida del artículo que merece
ser leído.
La
primera acción del lector debe ser considerar el título del artículo
con la intención de apreciar si el mismo sugiere que el contenido será
interesante o útil para su propia práctica.
Se
desprende de ello la importancia que tiene para los autores crear títulos
que resalten el interés del material y ofrezcan en pocas palabras la idea
de lo que el lector hallará en el mismo.
Si
la respuesta es afirmativa, pasará a leer el resumen, en el cual se
informará delos objetivos del tratamiento y apreciará si la metodología
empleada es la apropiada para la finalidad propuesta.
Si
así resulta, prestará atención al tipo de pacientes o participantes
involucrados; evaluará si las características de los mismos son
compatibles con los que habitualmente trata y juzgará si los resultados
son útiles y aplicables a su propia práctica.
De
sortear exitosamente estos hitos, recién entonces se introducirá en la
lectura profunda y total del artículo.
En
definitiva, el resumen deberá asegurar la importancia del objetivo, la
adecuación de los métodos, la representatividad de los individuos, la
relevancia de los resultados y la aplicabilidad de las conclusiones.
El
proceso antes expuesto, exige un conocimiento adecuado de los principios
que rigen la metodología de la investigación clínica, ya que sin ellos
resulta imposible poseer los elementos de juicio que permitan ejecutarlo
Al adquirir suficiente práctica en este procedimiento, lo que no
es
difícil de alcanzar, se observa que sólo la minoría de los artículos
publicados satisfacen los requisitos exigidos Leer artículos que no
poseen el potencial adecuado como para ofrecer “verdades científicas
”consume tiempo y distorsiona los conocimientos.
Ciertamente
es factible que mediante la aplicación de la táctica de selección
descripta se llegue a descartar algún “buen artículo ”que posea un
inexpresivo título o un pobre resumen .Pero es poco probable, pues quien
es capaz de escribir un “buen artículo ”,es consciente de la
importancia
de esos
dos elementos (título y resumen) y pone toda su habilidad para lograrlos
plenamente.
Si
se opina que esta manera de seleccionar los artículos a leer es en exceso
drástica ,se lo hace pensando en ¿cómo es posible que tantos artículos,
publicados en diversos medios, muchos de ellos de prestigio, puedan ser
dejados de lado para su lectura? A esta pregunta responde la siguiente
reflexión: si las conclusiones de la mayoría de los artículos hasta
ahora publicados hubiesen sido acertadas, probablemente ya habrían
tendido solución la mayor parte de los interrogantes médicos; sin
embargo, la realidad es pavorosamente opuesta Habiendo decidido el lector
enfrascarse en la lectura del artículo seleccionado ,es conveniente que
observe los siguientes pasos:
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Revisar
los objetivos.
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Analizar
los participantes y métodos empleados.
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Interpretar
los resultados alcanzados.
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Considerar
las conclusiones.
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1.
Revisar los objetivos
Los
artículos con “poco” para decir, frecuentemente poseen introducciones
prolongadas ,mientras que los artículos sustanciosos, suelen presentar
introducciones sucintas, ya que la finalidad de la
misma
es exponer, muy brevemente el estado actual de los conocimientos sobre el
tema.
En
el párrafo final de la sección Introducción o a continuación de
la misma ,deben estar expresadas las razones que motivaron la realización
de la investigación actual, es decir, los objetivos que guiaron el
estudio. Las investigaciones epidemiológicas tienen dos tipos de
objetivos principales:
los
que se proponen describir a una población y los que pretenden revelar las
relaciones existentes entre variables principales (dependientes e
independientes).
Los
objetivos deben estar perfectamente puntualizados ,ya que de no ser así
los métodos de estudio y las conclusiones no podrán ser debidamente
evaluadas, por lo que el artículo no será recomendable.
“El
que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra ”se constituye en
un aforismo que resulta exquisitamente aplicable a las investigaciones con
objetivos confusos.
Es
frecuente que se expongan propósitos del estudio más que objetivos
concretos. Si estos últimos no se especifican con precisión, será
dificultoso seleccionar el diseño apropiado (surge la pregunta:
¿apropiado
para qué?) o elaborar conclusiones.
Por
ejemplo, si el propósito (es decir la propuesta abarcativa )de un estudio
es contribuir al conocimiento de la relación entre factores de riesgo
modificables y la destrucción de loe tejidos periodontales , los
objetivos del mismo deberán precisar qué factores de presunto riesgo, y
en quiénes, serán estudiados en el trabajo.
Ejemplo:
Conocer si el hábito de fumar es un factor de riesgo para la
ocurrencia de destrucción severa de los tejidos periodontales de la población urbana. La redacción de este objetivo
expone
claramente la variable dependiente (destrucción periodontal severa), la
variable
independiente (hábito de fumar) y en quiénes se estudiará (población
urbana).
Los
objetivos secundarios expresan otras relaciones a investigar, entre alguna
de las variables principales y otras secundarias ,o entre secundarias
exclusivamente.
Por
ejemplo y siguiendo con la temática planteada en el anterior, un objetivo
secundario de este estudio podría ser: Conocer si la cantidad de
cigarrillos consumidos diariamente se relaciona con el riesgo de
desarrollar Enfermedad Periodontal severa .
Observamos
que relaciona una variable secundaria (cantidad de cigarrillos) con la
variable principal ( destrucción periodontal ).
Si
los objetivos no son claramente interpretables, descartar el artículo; si
son precisos y útiles, pasar a la consideración de la sección de Material
y Métodos.
2.
Analizar los participantes y los métodos empleados
La
inmensa mayoría de los odontólogos clínicos
se exime de la lectura de esta sección ,aduciendo que no la
comprenden(¡para colmo, generalmente se publica en letra pequeña!).Sin
dudas, ésta es la sección clave del artículo, pues en ella los autores
informan sobre los procedimientos
aplicados
para alcanzar las conclusiones.
Sólo
si ellos se compadecen con los objetivos del trabajo, tendrán sentido las
conclusiones alcanzadas.
El
lector tiene la obligación de ser capaz de juzgar esa adecuación y no
dejarlo exclusivamente en manos de los árbitros que pudieran haber
aprobado la publicación (muchas, no los poseen),ya que quien asumirá las
conclusiones y se responsabilizará de su aplicación en los pacientes es
el
propio
lector.
Es
tan fácil distorsionar inadvertidamente los hechos que se debe ser muy
cauteloso en la elección de la estrategia empleada para revelarlos. Los
diseños de investigación constituyen los mejores caminos conocidos para
guiar el proceder científico con la finalidad de reducir al máximo la
probabilidad de incurrir en errores que desvíen la conclusión obtenida
de la verdad buscada.
En
forma esquemática se puede decir que los estudios para el reconocimiento
de las características de poblaciones o de propiedades de pruebas diagnósticas
y pronósticas exigen diseños descriptivos, los estudios sobre etiologías
de daños a la salud se realizan sobre diseños analíticos ,y los
estudios sobre conductas destinadas a solucionar los daños a la salud,
mediante diseños experimentales. Probablemente es en este último aspecto
donde más errores se han cometido ,ya que la mayor parte de las conductas
odontológicas que hoy se aplican no están soportadas por investigaciones
basadas en diseños experimetales.
Lo
antedicho no es sinónimo de que las conclusiones alcanzadas por medios
distintos a los considerados más idóneos sean invariablemente falsas ,pero
poseen mayores probabilidades de serlo.
El
trabajo científico efectuado sin respetar los procedimientos metodológicos
vigentes conlleva una probabilidad de error que excede la aceptable en el
ámbito científico y para la seguridad de los pacientes.
Si
los diseños no se adecuan a las finalidades del estudio, es conveniente
descartar el artículo, ya que poseerá un importante potencial para
deformar el conocimiento.
Se
ha podido observar que los
estudios con más propensión al error (observacionales) mostraron un
resultado diferente al informado por estudios más idóneos (experimentales).
Por
diversas razones (complejidad, tiempo, costos ,etc.) algunos temas no son
factibles de ser estudiados con el diseño óptimo, por lo que hay que
aceptar las conclusiones del “mejor diseño posible” ,sin dejar por
ello de precaverse por las eventuales falacias que éstas puedan encerrar.
Las
características de los participantes involucrados deben ser compatibles
con los que habitualmente trata el lector, al igual que la prevalencia de
las formas clínicas (leves, moderadas y graves). Si son muy diferentes,
las conclusiones difícilmente sean aplicables a su universo de pacientes,
y la lectura del artículo le será improductiva.
Se
aconseja descartar también los artículos que presenten procedimientos técnicos
confusamente explicados, puntos finales (criterio con el cual se juzga la
existencia del fenómeno de interés)ambiguos, puntos de corte (criterio
con el cual se interpreta el resultado de una prueba diagnóstica)
imprecisos, ausencia de definición de variables empleadas o toda otra
condición que imposibilite la replicación del estudio.
En
esta sección, Material y Métodos ,se exponen las medidas
empleadas, tanto para informar frecuencias, tamaños, asociaciones,
efectos o repercusiones como criterios probabilísticos adoptados.
Finalmente
,dicha sección debe consignar el tamaño muestral que los cálculos
aconsejen, considerando parámetros de error aceptables. Si ello no está informado, no podrá juzgarse si
los hallazgos son respuestas válidas a la hipótesis planteada o simples
consecuencias del azar.
Como
se puede apreciar, la sección
Material y Métodos es insoslayable, ya que en ella están
expuestos todos los elementos que permitirán dar crédito a las
conclusiones. Quien no la considera no puede afirmar “que sabe lo que
está leyendo ”. A modo de orientación práctica, digamos que al
finalizar la lectura de Objetivos y de Material y Métodos ,el
lector debería poder anunciar las posibles (no las probables)conclusiones
del estudio. Si esto no le fuera factible, significaría que la información
brindada es insuficiente.
3.
Interpretar los resultados alcanzados
En
caso de aprobar los procedimientos del trabajo científico en análisis,
el lector ingresará en la sección Resultados .
La
primera información, ya sea redactada o tabulada ,debe exponer el tamaño
muestral efectivamente alcanzado, seguido de las características
demográficas y nosológicas de el /los grupos de participantes y su
comparación .Luego deberá presentar la información, preferentemente
tabulada, que exprese la relación final observada entre las variables
principales.
En
ella deben estar incluidos todos los pacientes inicialmente enrolados Si
algunos faltan, deberá estar exhaustivamente aclarado lo ocurrido con
ellos .Si estos aspectos no se cumplen claramente, la interpretación de
los resultados es riesgosa y se sugiere descartar el artículo.
La
información siguiente expondrá las relaciones exploradas y, si
corresponde, los resultados corregidos por variables de control, es decir,
aquellas variables que se considera que tienen potencial como para
alterarlos .
Los
resultados deben estar consignados mediante las medidas de frecuencia,
efecto, repercusión (con sus intervalos de confianza),que fueran
inicialmente seleccionadas.
De
la lectura de los resultados, el lector debe elaborar sus propias
conclusiones,
intentando
contestarse si la dirección hallada de los efectos y su magnitud son de
interés para su práctica clínica y qué repercusión pueden tener sobre
la misma.
4.
Considerar las conclusiones
Una
vez esbozadas sus propias conclusiones, pasará a la lectura de la discusión,
en la cual los autores explican los resultados obtenidos y los cotejan con
otras experiencias similares publicadas.
Es
conveniente efectuar la lectura de la discusión teniendo formada una
opinión propia sobre los resultados, que es una manera apta de estar
protegido contra las interpretaciones tendenciosas.
Por
ejemplo, un artículo sobre una nueva prueba diagnóstica ,propuesta para
reemplazar a otra en uso ,debe contener argumentos suficientes sobre las
ventajas técnicas de la nueva prueba ,que justifiquen su adopción .Es
frecuente que por simples modas se reemplacen procedimientos diagnósticos
por otros que no presentan ventajas netas.
Un
artículo que recomienda una prueba pronóstica debe demostrar que su
aplicación tiene potencial como para corregir el pronóstico adverso ,ya
que si no existe ese correlato, la aplicación de la prueba será ineficaz
aunque ella sea eficiente.
Un
artículo sobre una novedosa propuesta de cuidado odontológico ,debe
demostrar resultados con significación clínica . Por la enorme
influencia que ha tenido la estadística en el desarrollo de la epidemiología
,se llegaron a minimizar las consideraciones sobre la relevancia clínica
de un procedimiento, juzgando únicamente la significación estadística
,a pesar de que ella es sólo el cálculo de la probabilidad de que el
azar resulte una explicación probable de las diferencias observadas y de
que son indisolublemente dependientes del nivel de significación adoptado
con arbitrariedad y del tamaño muestral alcanzado. Por último se arriba
a las conclusiones, que pueden estar incluidas en la sección Discusión
o expuestas independientemente. Ellas deben responder única y
puntualmente a los objetivos prefijados. Todo otro hallazgo diferente de
los previstos debe ser tomado con extrema prudencia ,ya que en realidad sólo
se trata de una nueva hipótesis que deberá ser probada por medio de un
trabajo “ad-hoc” .
Es
preferible perder información por no poder considerar concluyentes los
hallazgos esperados que correr el riesgo de alterar la formación
aceptando hechos circunstanciales.
El
odontólogo tiene la obligación de desarrollar su capacidad crítica, ya
que si no la ejerce puede desperdiciar su tiempo leyendo artículos sin
valor o con propuestas potencialmente perjudiciales para la salud de sus
pacientes.
El
medio para lograr esa habilidad es introducirse en el conocimiento de la
metodología de la investigación clínica. Esto indica la necesidad de
que la adquisición de ese conocimiento se incorpore al vitae de
postgrado, particularmente en las residencias. Tanto el odontólogo como
el paciente se verán beneficiados. El primero, pues leerá mejor,
aprovechando su tiempo; el segundo, pues recibirá los cuidados odontológicos
más beneficiosos conocidos y sus dolencias serán mejor interpretadas.
El
odontólogo no es un científico si no actúa basado en las evidencias
científicas. La mayoría practica un empirismo basado en algunas bases
científicas. La reversión de esa situación se logra con educación
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